Ana sayfa › Klinik Rehber › Özofagus Varis Kanaması
HEPATOLOJI / ACIL GASTROENTEROLOJI
Özofagus Varis Kanaması
Hızlı Yaklaşım
İlk 10 Dakika - Varis Gibi Yönet
Siroz, portal hipertansiyon, bilinen varis, asit, splenomegali veya trombositopeni öyküsü olan hastada hematemez/melena varsa kaynak görülene kadar AVB gibi yönet.
Aynı anda 4 iş yapılır: monitörizasyon + 2 geniş damar yolu, kan grubu/cross-match, vazoaktif ajan, seftriakson. Endoskopi sonucu beklenmez.
Hedef normal tansiyon değil yeterli perfüzyondur: sistolik KB yaklaşık 90-100 mmHg veya MAP ≥65 mmHg, mental durum düzeliyor, idrar çıkışı ve laktat toparlıyor olmalı.
Hb hedefi çoğu hastada 7-8 g/dL; aktif şok, masif kanama veya kardiyak iskemi varsa hedef hastaya göre bireyselleştirilir.
Rutin TDP ile INR düzeltmeye çalışma; varis kanamasında hedef portal basıncı ve kaynak kontrolüdür.
Damar Yolu / Sıvı / Tansiyon Hedefi
2 adet geniş lümenli periferik IV yol aç; mümkün değilse santral yol/arter hattı ve YBÜ desteği erkenden planlanır.
Hipotansiyonda 250-500 mL dengeli kristalloid veya %0.9 NaCl bolus ver; litrelerce sıvıyla normotansiyon kovalamak portal basıncı ve tekrar kanamayı artırabilir.
Kan hazır olana kadar sınırlı kristalloid uygundur; Hb <7 g/dL, devam eden hematemez, şok veya hızlı Hb düşüşünde eritrosit süspansiyonu önceliklidir.
Tansiyon hedefi: sistolik KB ≥90 mmHg veya MAP ≥65 mmHg. Bu hedefe kan + sınırlı sıvıyla ulaşılamıyorsa noradrenalin/YBÜ düşün; endoskopik kaynak kontrolünü geciktirme.
Aspirasyon riski, masif hematemez, ağır ensefalopati veya havayolu güvensizliği varsa endoskopiden önce entübasyon planlanır.
Kırmızı Alarm - Üst Merkez / YBÜ
Şok, vazopressör ihtiyacı, tekrarlayan hematemez, laktat/asidoz, AKI, ağır hiponatremi, ensefalopati, aktif enfeksiyon veya Child-Pugh C varsa YBÜ seviyesi izlem gerekir.
Endoskopi, deneyimli endoskopist, kan bankası veya TIPS/IR erişimi yoksa hasta stabilize edilirken üst merkezle aynı anda görüş.
Balon tamponad veya kaplı özofageal stent yalnızca köprü tedavidir; kesin plan TIPS/IR veya cerrahi-hepatoloji ekibiyle kurulmalıdır.
Tanı
İlk Tetkik - Eksik Bırakma
Tam kan sayımı, trombosit, PT/INR, aPTT, fibrinojen, AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, albumin, üre/kreatinin, sodyum-potasyum, glukoz, kan gazı/laktat.
Kan grubu, cross-match ve en az 2-4 ünite eritrosit hazırlığı; masif kanama bekleniyorsa MTP aktivasyon eşiği erkenden konuşulur.
Ateş, asit veya dekompanse siroz varsa kan kültürü, idrar tetkiki ve asitte tanısal parasentez; antibiyotik parasentez beklenerek geciktirilmez.
Child-Pugh ve MELD hesapla; endoskopide aktif kanama bilgisiyle erken TIPS kararını netleştir.
Doppler USG veya kontrastlı BT acil ilk kaynak kontrol testi değildir; portal ven trombozu, HCC, splanknik tromboz veya TIPS planı gerekiyorsa stabil fazda eklenir.
Endoskopi Zamanlaması - Net Süre
Üst GİS endoskopi hemodinamik resüsitasyon sağlandıktan sonra başvurudan itibaren en geç 12 saat içinde yapılır.
Endoskopiyi beklerken terlipressin/oktreotid/somatostatin ve seftriakson başlamış olmalı; ilaçlar endoskopiyle kesilmez.
Endoskopiden 30-120 dakika önce eritromisin 250 mg IV düşünülebilir; QT uzaması, ciddi aritmi veya belirgin ilaç etkileşimi varsa verme.
Devam eden masif hematemezde endoskopi 'ertesi gün' işi değildir; havayolu ve kan hazırlığı sağlanır sağlanmaz deneyimli ekip ile yapılır.
Endoskopide aktif varis kanaması, varis üzerinde pıhtı/white nipple veya başka kaynak olmadan büyük varis görülmesi EVH lehinedir.
Risk / Erken TIPS - Child / MELD Hesapla
Erken/pre-emptive TIPS adayı: Child-Pugh C 10-13 veya Child-Pugh B >7 + endoskopide aktif kanama; işlem 72 saat içinde, tercihen ilk 24 saat içinde hepatoloji-IR ile planlanır.
Medikal + EVL sonrası kanama kontrol edilemiyor veya erken tekrar kanama oluyorsa kurtarma TIPS geciktirilmez.
Child-Pugh ≥14, MELD >30 ve laktat >12 mmol/L kombinasyonu TIPS faydasızlığı açısından alarmdır; kısa vadeli transplant olasılığı yoksa karar çok dikkatli verilir.
TIPS öncesi kardiyak yük, pulmoner hipertansiyon, kontrolsüz enfeksiyon, ağır ensefalopati ve karaciğer rezervi sorgulanır.
Tedavi
Vazoaktif Ajan - Hangisini Seçelim?
İlk saat vazoaktif tedavi
| Ajan | Doz / süre | Ne zaman daha uygun? |
|---|---|---|
| Terlipressin | 2 mg IV yavaş bolus; ilk 24-48 saatte 2 mg IV 4 saatte bir, kanama kontrolünden sonra 1 mg IV 4-6 saatte bir. Toplam 2-5 gün. | Pompa gerektirmez. Koroner/periferik iskemi, ciddi hiponatremi, hipoksi/solunum yetmezliği veya belirgin sıvı yüklenmesi riskinde dikkat. |
| Oktreotid | 50 mcg IV bolus, sonra 50 mcg/saat IV infüzyon. Toplam 2-5 gün. | Terlipressin yoksa veya iskemi/solunum yan etkisi kaygısı yüksekse pratik seçim. Pompa gerekir. |
| Somatostatin | 250 mcg IV bolus, sonra 250 mcg/saat IV infüzyon. Toplam 2-5 gün. | Merkezde erişim ve pompa protokolü varsa oktreotid alternatifi. |
| Birlikte kullanım | Aynı anda iki vazoaktif ajan verme. | Yanıt yoksa ajan eklemek yerine endoskopik kontrol, stent/tamponad ve TIPS yolu açılır. |
Hazırlama - hemşire/doktor için pompa şeması
| Ajan | Hazırlama | Pompa hızı / süre | Pratik not |
|---|---|---|---|
| Terlipressin 2 mg | 2 mg terlipressini 10 mL %0.9 NaCl içine çek; yavaş IV bolus uygula. | Pompa yok. İlk 24-48 saat genelde 4 saatte bir. | Her doz sonrası damar yolunu %0.9 NaCl ile yıka. Devamda 1 mg'a düşülecekse 1 mg/10 mL aynı mantıkla hazırlanır. |
| Oktreotid - 24 saatlik torba | 1200 mcg oktreotid + %0.9 NaCl ile toplam 250 mL hazırla. | 10.4 mL/saat = 50 mcg/saat. Torba yaklaşık 24 saat gider. | Önce ayrıca 50 mcg IV bolus ver; sonra pompayı başlat. |
| Oktreotid - 12 saatlik küçük torba | 600 mcg oktreotid + %0.9 NaCl ile toplam 100 mL hazırla. | 8.3 mL/saat = 50 mcg/saat. Torba yaklaşık 12 saat gider. | Sıvı yükü kısıtlıysa 100 mL şema daha pratik olabilir. |
| Oktreotid - kolay hesap alternatifi | 500 mcg oktreotid + %0.9 NaCl ile toplam 250 mL hazırla. | 25 mL/saat = 50 mcg/saat. Torba yaklaşık 10 saat gider. | Hacim daha fazla, torba daha sık değişir; acilde hızlı başlangıç için anlaşılır şema. |
| Somatostatin - 24 saatlik küçük torba | 6 mg somatostatin + %0.9 NaCl ile toplam 100 mL hazırla. | 4.2 mL/saat = 250 mcg/saat. Torba yaklaşık 24 saat gider. | Önce ayrıca 250 mcg IV bolus ver; sonra pompayı başlat. |
| Somatostatin - 12 saatlik torba | 3 mg somatostatin + %0.9 NaCl ile toplam 50 mL hazırla. | 4.2 mL/saat = 250 mcg/saat. Torba yaklaşık 12 saat gider. | Gece/gündüz torba değişimi kolay planlanır. |
| Somatostatin - 250 mL torba | 6 mg somatostatin + %0.9 NaCl ile toplam 250 mL hazırla. | 10.4 mL/saat = 250 mcg/saat. Torba yaklaşık 24 saat gider. | Pompa düşük hızda hata veriyorsa veya kurum 250 mL torbayı tercih ediyorsa kullanılabilir; sıvı yükü daha fazladır. |
Torba etiketi net yazılır: ilaç adı, toplam doz, toplam hacim, hedef mcg/saat veya mg/doz, pompa hızı, başlama saati ve torba değişim saati.
Oktreotid ve somatostatin ayrı pompa/hat üzerinden verilir; aynı hatta başka ilaç verilecekse geçimlilik bilinmiyorsa hat %0.9 NaCl ile yıkanır.
Flakon/ampul konsantrasyonu ve stabilite ürün prospektüsü-kurum eczane protokolüyle doğrulanır; ama klinik hesap yukarıdaki toplam doz/toplam hacim üzerinden yapılır.
Vazoaktif ajan varis şüphesi doğduğu anda başlanır; endoskopi, BT veya laboratuvar sonucu beklenmez.
Kanama kontrol edilse bile 2-5 gün sürdür; erken kesme ilk 5 günde tekrar kanama riskini artırabilir.
Terlipressin kullanıyorsan sodyum, oksijen ihtiyacı, göğüs ağrısı, ekstremite soğukluğu, bradikardi/hipertansiyon izle.
Antibiyotik / PPI / Ensefalopati
Seftriakson 1 g IV 24 saatte bir; genellikle 5-7 gün. Lokal direnç, beta-laktam alerjisi veya kültür sonucuna göre değiştir.
Antibiyotik profilaksisi sadece asitli hastaya değil, siroz/ACLD zemininde akut varis kanaması düşünülen hastaya başlanır.
PPI varis kanamasının ana tedavisi değildir. Endoskopide ülser, EVL ülseri veya eşlik eden non-variseal kaynak yoksa rutin uzun PPI sürdürme.
EVL sonrası ülser ağrısı/ülser riski yüksekse pantoprazol 40 mg PO/IV günde 1, 7-14 gün düşünülebilir; bu, portal basınç tedavisinin yerine geçmez.
Ensefalopati veya yoğun barsak içi kan yükü varsa laktüloz PO/NG veya lavmanla 2-3 yumuşak dışkı/gün hedeflenir; aspirasyon riski varsa yol güvenliği sağlanır.
Kan Ürünü / TDP - Pratik Karar
Kan ürünü kararları
| Ürün | Ne zaman? | Hedef / kaçınma |
|---|---|---|
| Eritrosit süspansiyonu | Hb ≤7 g/dL, şok/devam eden kanama veya hızlı Hb düşüşü. | Çoğu hastada hedef Hb 7-8 g/dL; kardiyak iskemi/aktif şokta bireyselleştir. |
| TDP | Sırf INR yüksek diye verme. | INR sirozda kanama riskini doğru yansıtmaz; TDP hacim yükü ve portal basınç artışı yapabilir. MTP, warfarin ilişkili ağır kanama veya hemostaz sağlanamayan seçilmiş olguda ekip kararı. |
| Trombosit | Aktif kanama + çok düşük trombosit veya işlem güvenliği kaygısı. | Sabit eşik tek başına karar değildir; pratikte <50.000/mm3 ise endoskopi/aktif kanama bağlamında hematoloji-anesteziyle değerlendir. |
| Fibrinojen / kriyopresipitat | Masif kanama veya düşük fibrinojen şüphesi/ölçümü. | TEG/ROTEM varsa hedefli ver; rutin laboratuvar düzeltme yarışı yapma. |
| Traneksamik asit / rFVIIa | Rutin kullanma. | AVB'de standart tedavi değildir; tromboz riski ve fayda belirsizliği nedeniyle kaynak kontrolü önceliklidir. |
Kan ürünü verirken hedef 'laboratuvarı güzelleştirmek' değil; perfüzyon, oksijen taşıma ve endoskopik kaynak kontrolünü güvenli hale getirmektir.
Endoskopik Tedavi - Bant Ligasyon Prensipleri
Özofagus varis kanamasında ilk endoskopik seçenek EVL'dir; skleroterapi bant takılamayan seçilmiş kurtarma durumları dışında geri plandadır.
Kanayan varis, pıhtılı/white nipple alan veya distal büyük varis önce hedeflenir; genellikle gastroözofageal bileşkeden başlanıp proksimale doğru bantlanır.
Aşırı hava verme ve gereksiz uzun işlemden kaçın; amaç tek seansta kanama kontrolü ve yüksek riskli varisleri azaltmaktır, tüm özofagusu agresif doldurmak değildir.
GOV1 kardiya uzanımlıysa EVL veya doku yapıştırıcı merkez deneyimine göre seçilir; GOV2/IGV1 şüphesinde siyanoakrilat/EUS-guided tedavi, BRTO/TIPS gibi ayrı gastrik varis yolu düşünülür.
Kanama kontrol edilemiyorsa aynı ajanı artırıp bekleme; kaplı özofageal stent veya balon tamponad ile köprü kur, ardından kurtarma TIPS planla.
Kurtarma Tedavisi - Stent / Balon / TIPS
Kaplı özofageal metal stent: kontrol edilemeyen özofagus varis kanamasında TIPS'e köprü olabilir; deneyimli merkez ve yakın takip gerekir.
Balon tamponad: sadece kısa süreli köprü tedavidir; havayolu güvenliği, YBÜ ve sürekli gözlem şarttır. Mümkünse 24 saati aşırma.
Kurtarma TIPS: vazoaktif + antibiyotik + EVL'ye rağmen kanama kontrol edilemiyorsa veya erken tekrar kanama varsa gündeme alınır.
Masif kanamada endoskopi, IR ve hepatoloji aynı anda çağrılır; sırayla bekleme hastayı kaybettirir.
Yatış ve Taburculuk Kararı
Yatış / Üst Merkez
Varis kanaması şüphesi olan siroz/portal hipertansiyon hastası ayaktan izlenmez; monitörize servis veya YBÜ düzeyi yatış gerekir.
YBÜ: şok, noradrenalin ihtiyacı, masif kanama, entübasyon, laktat/asidoz, AKI, ağır ensefalopati, sepsis veya Child-Pugh C.
Üst merkez: 12 saat içinde deneyimli endoskopi yapılamıyorsa, EVL başarısızsa, kaplı stent/balon/TIPS/IR ihtimali varsa veya transplant değerlendirmesi gerekiyorsa.
Taburculuk ancak 24-48 saat yeni hematemez yok, Hb/vital stabil, oral alım güvenli, antibiyotik-vazoaktif planı tamamlanmış, NSBB + EVL takip randevusu yazılmış ve siroz komplikasyon planı yapılmışsa düşünülür.
Taburculukta Yazılacak Net Plan
Tekrar hematemez, siyah dışkı artışı, senkop, ateş, bilinç dalgalanması veya idrar azalması olursa aynı gün acil başvuru.
Alkol varsa tamamen kes; NSAİİ, gereksiz antikoagülan/antiagregan ve hepatotoksik takviyeler hekim kararı olmadan kullanılmaz.
Hepatoloji kontrolü, HCC taraması, asit/spontan bakteriyel peritonit, AKI/HRS ve transplant uygunluğu aynı dosyada planlanır.
Takip ve İzlem
Sekonder Profilaksi - Yeniden Kanamayı Önle
Akut kanama sırasında NSBB başlama; şok, AKI, hiponatremi veya aktif vazoaktif tedavi varken bekle. Kanama kontrolü ve hemodinami stabil olunca, tercihen taburculuk öncesi veya ilk 7 gün içinde başla.
NSBB dozları
| İlaç | Başlangıç / titrasyon | Durdur / azalt |
|---|---|---|
| Propranolol | 20 mg PO günde 2 kez; 2-3 günde bir veya poliklinikte kademeli artır. Hedef nabız 55-60/dk ve sistolik KB >90 mmHg. Asit yoksa genelde max 160 mg/gün; asitte daha düşük tavan kullan. | Sistolik KB <90, MAP <65, nabız <55, AKI, ağır hiponatremi, sepsis veya tolere edilemeyen baş dönmesi. |
| Nadolol | 20-40 mg PO günde 1; hedef nabız 55-60/dk ve sistolik KB >90 mmHg. Asit yoksa genelde max 160 mg/gün; asitte daha düşük tavan kullan. | Propranolol ile aynı; renal yetmezlikte daha dikkatli. |
| Carvedilol | 6.25 mg PO günde 1; 3-7 gün sonra 6.25 mg günde 2 veya 12.5 mg/gün. Portal basıncı güçlü düşürür; tansiyonu düşük/asitli hastada dikkat. | Sistolik KB <90, MAP <65, AKI, ağır hiponatremi, refrakter asit veya semptomatik hipotansiyon. |
Sekonder profilakside tek başına ilaç veya tek başına bant yetersiz kalabilir; standart yaklaşım NSBB + seri EVL'dir.
NSBB tolere edilemiyor veya NSBB + EVL'ye rağmen tekrar kanama oluyorsa TIPS değerlendirmesi yapılır.
Bant Ligasyon Takibi
Akut EVL sonrası tekrar EVL seansları 1-4 hafta aralıklarla yapılır; pratikte çoğu merkez 2-4 haftada bir ilerler. Hedef varis eradikasyonudur.
Eradikasyon sonrası ilk yıl 3-6 ay içinde kontrol endoskopi; sonra 6-12 ayda bir veya merkezin protokolüne göre izlem.
EVL sonrası disfaji, göğüs ağrısı ve ülser görülebilir; şiddetli ağrı, ateş, hematemez veya melena artışı varsa EVL ülseri/tekrar kanama açısından değerlendirilir.
Bant seansları arasında NSBB titrasyonu, tansiyon-nabız, kreatinin, sodyum, asit ve ensefalopati kontrol edilir.
İlk 6 Hafta - Kontrol Listesi
İlk 5 gün: tekrar hematemez/melena, Hb trendi, vital, kreatinin, sodyum, enfeksiyon, ensefalopati ve laktat klinikle izlenir.
İlk 6 hafta en yüksek mortalite/tekrar kanama dönemidir; hasta erken kontrol ve erişim planı olmadan bırakılmaz.
Siroz nedeni tedavisi: HBV/HCV, alkol, MASLD, otoimmün/kolestatik hastalıklar; neden kontrol edilmezse varis tedavisi eksik kalır.
HCC taraması ve transplant değerlendirmesi, özellikle Child B-C, MELD yüksekliği, asit, ensefalopati veya böbrek bozulması varsa aynı bakım planına eklenir.
Kaynak / Kılavuz
Baveno VII Consensus: renewing consensus in portal hypertension, Journal of Hepatology 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11090185/
ESGE Guideline: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage, Endoscopy 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/
ESGE guideline summary page, esophagogastric variceal hemorrhage. https://www.esge.com/endoscopic-diagnosis-and-management-of-esophagogastric-variceal-hemorrhage
AASLD Liver Fellow Network: early TIPS and acute variceal bleeding management. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/why-series/why-do-we-use-early-tips-management-variceal-bleeding
AASLD Liver Fellow Network: non-selective beta-blockers in cirrhosis. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/why-series/why-do-we-use-non-selective-beta-blockers-cirrhosis
Başlıca Kaynaklar
- Baveno VII Consensus: renewing consensus in portal hypertension, Journal of Hepatology 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11090185/
- ESGE Guideline: Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage, Endoscopy 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36174643/
- ESGE guideline summary page, esophagogastric variceal hemorrhage. https://www.esge.com/endoscopic-diagnosis-and-management-of-esophagogastric-variceal-hemorrhage
- AASLD Liver Fellow Network: early TIPS and acute variceal bleeding management. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/why-series/why-do-we-use-early-tips-management-variceal-bleeding
- AASLD Liver Fellow Network: non-selective beta-blockers in cirrhosis. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/why-series/why-do-we-use-non-selective-beta-blockers-cirrhosis
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görBu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.