Ana sayfa › Klinik Rehber › Şikayetten Tanıya Hızlı Yaklaşım

ŞIKAYETTEN TANIYA

Şikayetten Tanıya Hızlı Yaklaşım

Kılavuz temelli klinik özet · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hızlı Yaklaşım

İshal

Tanım: klinik pratikte günde 3'ten fazla dışkılama, sulu dışkılama veya kabın şeklini alan dışkılama ishal lehinedir; objektif tanım 24 saatte dışkı miktarının 200 gramı aşmasıdır.

Önce netleştir: yaşlı hastada ishal ile gaita inkontinansı karışabilir; dışkı kaçırma, urgency, rektal doluluk hissi ve nörolojik/pelvik taban öyküsü ayrıca sorgulanır.

Süre ayrımı: <14 gün akut ishal/akut gastroenterit; 14-28 gün persistan ishal; ≥4 hafta kronik ishal olarak değerlendirilir.

Önce güvenlik: dehidratasyon, oral alamama, kusma, sepsis/toksik görünüm, hipotansiyon, taşikardi, ateş, şiddetli karın ağrısı, belirgin kanlı ishal, gebelik, ileri yaş ve immünsüpresyon acil önceliktir.

Fizyopatoloji seç: osmotik ishal açlıkta azalır/durur ve dışkı osmotik gap artar; sekretuar ishal açlıkta sürer, bol suludur; inflamatuvar ishal kan/mukus/ateş/tenesmus yapabilir; motilite ilişkili ishal hızlı transit veya staz-SIBO ile gelişebilir.

Osmotik gap hesabı: dışkı osmotik gap ≈ 290 - 2 x (dışkı Na + dışkı potasyumu). ≤50 mOsm/kg sekretuar/non-osmotik ishal lehine; >50 mOsm/kg ozmotik katkıyı düşündürür; >100 mOsm/kg güçlü ozmotik patern lehinedir.

Dışkı paterni seç: sulu ishal enfeksiyon, ilaç, safra asidi ishali, mikroskopik kolit veya IBS-D; yağlı/kötü kokulu ishal malabsorpsiyon, çölyak, pankreatik eksokrin yetmezlik; kanlı/mukuslu ishal IBD, invaziv enfeksiyon veya iskemik kolit açısından değerlendirilir.

Lokalizasyon ipucu: ince barsak tipi genellikle büyük volümlü, kilo kaybı/şişkinlik/malabsorpsiyonla; kalın barsak tipi küçük volümlü, sık dışkılama, urgency, tenesmus, alt karın ağrısı, kan veya mukusla seyreder.

Epidemiyoloji: seyahat, salgın, bakım evi, kreş/kurum teması, antibiyotik/hastane öyküsü, immünsüpresyon, AIDS, kontamine gıda-su ve benzer hasta teması etken seçimini değiştirir.

Yakın antibiyotik veya hastane/bakım evi teması varsa C. difficile; seyahat sonrası ETEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia veya Entamoeba; salgında norovirus/rotavirus; immünsüpresyonda CMV, Cryptosporidium ve oportunistik etkenler düşünülür.

Alarm: hızlı kilo kaybı, günde >6 dışkılama, gece ishali, belirgin kanlı ishal, şiddetli karın ağrısı, ateş, taşikardi, toksik görünüm, anemi, hipoalbüminemi veya ailede IBD/kolorektal kanser varsa ileri değerlendirme gerekir.

İlk tetkik: klinik şiddete göre TKS, CRP/ESR, üre/kreatinin, elektrolitler, albumin, karaciğer testleri; kanlı/toksik/immünsüprese veya salgın-seyahat öyküsünde gaita kültürü/PCR, parazit testi ve C. difficile toksin/PCR istenir.

Kronik ishal ilk paneli: TKS, CRP/ESR, albumin, elektrolitler, TSH, anti-tTG IgA + total IgA, fekal kalprotektin, dışkıda yağ veya fekal elastaz klinik bağlama göre değerlendirilir.

Tedavi prensibi: temel tedavi sıvı-elektrolit replasmanıdır; oral rehidratasyon mümkünse önceliklidir, kusma/oral alamama/dehidratasyonda IV sıvı gerekir.

Antibiyotik prensibi: her ishale rutin antibiyotik verilmez; sepsis, dizanteri, ağır seyir, immünsüpresyon, seçilmiş seyahat ishali veya kolera şüphesinde klinik bağlama göre düşünülür.

Antimotilite uyarısı: ateşli veya kanlı ishal, toksik görünüm, C. difficile veya STEC/EHEC şüphesinde loperamid/antimotilite ajanlarından kaçınılır.

Yönlen: Akut İshal / Akut Gastroenterit, Kronik İshal, C. difficile Enfeksiyonu, Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı, Çölyak Hastalığı, Pankreatik Eksokrin Yetmezlik, IBS-D.

Asit / Karında Şişlik

Tanım: asit/assit periton boşluğunda patolojik serbest sıvı birikimidir; lokalize apse, kist veya sınırlı koleksiyon bu tanımın dışında tutulur.

Ne zaman düşünelim: karın çevresinde artış, kilo artışı, giysilerin dar gelmesi, yanlarda dolgunluk, erken doyma, iştahsızlık, pirozis, dispne, bacak ödemi veya bilinen siroz/malignite/kalp yetmezliği öyküsünde akla gelir.

Önce güvenlik: yeni gelişen asit, hastaneye yatış, ateş, karın ağrısı, lökositoz, ensefalopati, AKI, hipotansiyon, asidoz, GİS kanama veya açıklanamayan klinik kötüleşmede tanısal parasentez geciktirilmez.

Muayene ve doğrulama: fizik muayene az miktardaki asiti kaçırabilir; USG küçük miktarda sıvıyı, karaciğer parankimini, portal/hepatik ven patolojisini, kitleyi ve portal ven trombozunu değerlendirmede ilk pratik adımdır.

Parasentez ilk paneli: hücre sayımı ve ayrımı, asit albümini, asit total proteini ve aynı gün serum albümini istenir; enfeksiyon şüphesinde kültür için sıvı yatak başında kan kültür şişesine ekilir.

SAAG hesabı: SAAG = serum albümini - asit albümini. Örnekler aynı gün/mümkünse aynı klinik zamanda alınmalıdır; SAAG 1.0-1.1 g/dL sınırdaysa klinik uyumsuzlukta parasentez/ölçüm tekrarlanır.

SAAG yorumu: SAAG ≥1.1 g/dL portal hipertansiyon ilişkili asit lehinedir; siroz, alkolik hepatit, kardiyak asit, Budd-Chiari, portal ven trombozu ve masif hepatik metastaz düşünülür. SAAG <1.1 g/dL peritoneal/non-portal nedenleri düşündürür.

Total proteinle ayrım: SAAG ≥1.1 + protein <2.5 g/dL siroz/portal hipertansiyon; SAAG ≥1.1 + protein ≥2.5 g/dL kardiyak asit, konstrüktif perikardit veya hepatik venöz çıkış obstrüksiyonu lehinedir.

Düşük SAAG paterni: SAAG <1.1 + yüksek protein malignite/peritoneal karsinomatozis, tüberküloz peritonit, pankreatik asit, serozit veya inflamatuvar periton hastalığını; düşük protein ise nefrotik sendrom veya ağır hipoalbüminemiyi düşündürür.

SBP eşiği: asit PMN ≥250/mm³ ise SAAG/protein sonucunu beklemeden SBP kabul edilip tedavi başlanır. Kanlı örnekte düzeltilmiş PMN hesabı gerekebilir; klinik uyumsuzlukta kontrol parasentez düşünülür.

Sekonder peritonit uyarısı: polimikrobiyal kültür, çok yüksek PMN, düşük glukoz, yüksek LDH, protein yüksekliği, peritonit bulgusu veya 48 saat civarında yetersiz klinik yanıt varsa BT ve cerrahi/girişimsel değerlendirme gerekir.

Görünüm ipuçları: sütümsü asitte trigliserit ile şilöz asit; koyu yeşil/kahverengi asitte bilirubin ile biliyer kaçak; kanlı asitte travmatik ponksiyon, malignite, tüberküloz veya HCC; yüksek amilazda pankreatik asit/perforasyon düşünülür.

Seçilmiş ek testler: glukoz, LDH, amilaz, bilirubin, trigliserit, sitoloji, ADA, tüberküloz kültür/PCR ve Gram boyama klinik şüpheye göre istenir; pH, laktat, fibronektin ve kolesterol rutinde düşük değerli olabilir.

Etiyoloji sorgusu: alkol, viral hepatit riskleri, aile öyküsü, malignite, kilo kaybı, ateş/gece terlemesi, kalp hastalığı, nefrotik bulgu, pankreatit/cerrahi/ERCP öyküsü, tüberküloz riski ve ilaçlar sorgulanır.

İleri inceleme: SAAG-protein paterni tanı koydurmuyorsa veya malignite/TB/infiltratif hastalık şüphesi sürüyorsa kontrastlı BT/MR, Doppler, sitoloji tekrarı, peritoneal biyopsi veya tanısal laparoskopi planlanabilir.

Yatış/konsültasyon: tense asit, dispne, SBP, AKI/HRS-AKI, ensefalopati, GİS kanama, hipotansiyon, malignite/TB şüphesi veya yeni dekompanse sirozda yatırma, hepatoloji ve ilgili branş değerlendirmesi gerekir.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Asit Sıvısı Analizi: PMN + SAAG + Total Protein, SBP / Sepsis, HRS-AKI, Budd-Chiari, Pankreatit, Pankreas Kanseri, Peritoneal Malignite/Tüberküloz.

Karın Ağrısı

Tanım: karın ağrısı tek başına hastalık değil, organik, fonksiyonel, metabolik, kardiyak, üriner, jinekolojik veya psikososyal nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptomdur.

Bu kartın odağı: gastroenterolojide karın ağrısı çoğu zaman kronik veya tekrarlayan ağrı paternleriyle değerlendirilir; ancak önce akut ve hayatı tehdit eden nedenler dışlanır.

Önce acil dışla: akut batın, peritonit, perforasyon, obstrüksiyon/ileus, mezenter iskemi, pankreatit, kolanjit/kolesistit, GİS kanama, rüptüre AAA, ektopik gebelik, over torsiyonu, piyelonefrit/taş ve sepsis.

Epigastrik ağrı/dispepsi güvenliği: ileri yaş, DM, HT, KAH öyküsü, sigara, efor ilişkisi, terleme, dispne, bulantı-kusma, sol kola/çeneye yayılım veya açıklanamayan halsizlik varsa AKS/inferior MI dışlanmadan dispepsi kabul edilmez; EKG ve troponin klinik bağlama göre istenir.

Alarm bulguları: ani başlayan çok şiddetli ağrı, defans-rebound, ateş, hipotansiyon/taşikardi, senkop, persistan kusma, hematemez-melena/hematokezya, sarılık, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, gece uyandıran/progresif ağrı, yeni başlayan ileri yaş ağrısı ve ailede GİS malignite/IBD.

Patern seç: epigastrik ağrı dispepsi, peptik ülser, pankreatobilier veya kardiyak; sağ üst kadran biliyer; alt kadran ağrısı kolonik/IBD/divertiküler/üriner-jinekolojik; yaygın ağrı fonksiyonel, inflamatuvar, metabolik veya peritoneal nedenleri düşündürür.

Yemek ilişkisi: yemekten sonra sağ üst kadran/epigastrik ağrı biliyer kolik; açlık/gece epigastrik ağrı peptik ülser; yağlı yemek sonrası sırta vuran ağrı pankreatobilier; gıda ile şişkinlik-ishal malabsorpsiyon veya IBS paternini destekler.

Dışkılama ilişkisi: ağrının dışkılama ile azalması/artması, dışkı sıklığı veya form değişikliği IBS lehine; kan, gece semptomu, ateş, kilo kaybı veya yüksek inflamasyon belirteci IBD/organik hastalık lehinedir.

Kronik GİS nedenleri: IBS, fonksiyonel dispepsi, peptik ülser/H. pylori/NSAİİ, GERD, safra taşı-biliyer ağrı, kronik pankreatit, IBD, çölyak, kronik kabızlık, SIBO/şişkinlik, gastroparezi, malignite ve kronik mezenter iskemi düşünülür.

İlk tetkikler: TKS, CRP/ESR, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, bilirubin, amilaz/lipaz, glukoz/keton, idrar tetkiki ve doğurganlık çağındaki kadında gebelik testi klinik bağlama göre istenir.

Görüntüleme seçimi: sağ üst kadran/biliyer patern için USG ilk pratik testtir; obstrüksiyon, perforasyon, iskemi, apandisit/divertikülit, malignite veya tanı belirsiz akut tablo için BT daha değerlidir; gebelik ve seçilmiş genç hastada USG/MR tercih edilir.

Endoskopi/kolonoskopi: disfaji, GİS kanama, demir eksikliği, kilo kaybı, persistan kusma, ileri yaşta yeni başlangıç, pozitif FIT/FOBT, kronik ishal veya IBD/malignite şüphesinde paternine göre ÖGD/kolonoskopi planlanır.

Yönlen: Fonksiyonel Dispepsi, IBS, Kabızlık, Akut Pankreatit, Kronik Pankreatit, Peptik Ülser Hastalığı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Kolanjit, IBD, Çölyak, GİS Kanama, Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı).

Bulantı ve Kusma

Önce ayır: gerçek kusma, özofageal/gastrik regürjitasyon ve ruminasyon aynı şey değildir; sindirilmemiş gıda regürjitasyonu akalazya/özofagus çıkış obstrüksiyonu, ekşi-yanmalı regürjitasyon GERD veya ruminasyon lehinedir.

İlk 5 dakika: hemodinami, dehidratasyon, aspirasyon/hava yolu riski, bilinç, ateş-sepsis, hipoglisemi/hiperglisemi, gebelik olasılığı ve toksin/ilaç maruziyeti kontrol edilir.

Acil dışla: akut batın, intestinal obstrüksiyon/ileus, perforasyon, mezenter iskemi, pankreatit, kolanjit/kolesistit, GİS kanama, sepsis, MI/AKS, DKA, adrenal kriz, intrakraniyal basınç artışı, menenjit ve zehirlenme.

Kusma paterni ipucu: sabah/açlık kusması gebelik-ilaç/toksin-metabolik/üremi; geç postprandiyal sindirilmiş gıda gastroparezi veya gastrik çıkış obstrüksiyonu; fekaloid kusma obstrüksiyon/ileus/fistül; fışkırır kusma veya nörolojik bulgu intrakraniyal patoloji düşündürür.

Ağrı lokalizasyonu tanıyı hızlandırır: epigastrik-sırta vuran ağrı pankreatit; sağ üst kadran ağrısı biliyer hastalık; peritonit akut batın/perforasyon; yaşlı-vasküler riskli hastada ağrıya göre muayene hafifse mezenter iskemi akılda tutulur.

Gastrointestinal nedenler: akut gastroenterit/gıda toksini, gastroparezi, fonksiyonel dispepsi, peptik ülser/gastrik çıkış obstrüksiyonu, akut pankreatit, kolesistit/kolanjit, hepatit, ileus/obstrüksiyon, Crohn/IBD, malignite ve peritonit.

GİS dışı nedenler: inferior MI/AKS, kalp yetmezliği, renal kolik/piyelonefrit, over/testis torsiyonu, gebelik, migren/vestibüler hastalık, menenjit/intrakraniyal lezyon, metabolik-endokrin krizler, yeme bozukluğu, siklik kusma ve kannabinoid hiperemezis.

İlaç/toksin taraması: opioidler, NSAİİ/aspirin, antibiyotikler, kemoterapi, digoksin, metformin, GLP-1 agonistleri, levodopa/dopaminerjikler, teofilin, azatioprin/sulfasalazin, alkol, kannabinoid ve yeni başlanan tüm ilaçlar sorgulanır.

İlk tetkik paketi: TKS, Na/K/Cl/HCO3, üre/kreatinin, glukoz, keton veya beta-hidroksibutirat, AST/ALT/ALP/GGT/bilirubin, amilaz/lipaz, CRP; doğurganlık çağındaki kadında gebelik testi unutulmaz.

Ağır/instabil hastada ekle: kan gazı, laktat, Mg/P/Ca, troponin-EKG, idrar tetkiki/kültür, kan kültürü, toksikoloji veya ilaç düzeyi; hiponatremi-hiperkalemi-hipoglisemi varsa adrenal kriz ayrıca düşünülür.

Görüntüleme eşiği: defans, distansiyon, dışkı-gaz çıkaramama, fekaloid kusma, laktat/asidoz, yaşlı-vasküler risk veya tanı belirsiz akut batında BT; sağ üst kadran/sarılıkta USG; hematemez-melena veya çıkış obstrüksiyonu şüphesinde ÖGD; nörolojik bulguda beyin BT/MR seçilir.

Antiemetik başlamadan önce: akut batın, obstrüksiyon, metabolik kriz, intrakraniyal patoloji ve gebelik değerlendirmesi geciktirilmez; ilaç seçimi patern, komorbidite, QT riski ve elektrolit bozukluğuna göre yapılır.

Ondansetron: 5-HT3 antagonisti; akut kusma/gastroenterit/postoperatif veya kemoterapi ilişkili bulantıda erişkinde 4 mg PO/IV, gerekirse 8-12 saatte bir; çoğu akut tabloda 24-72 saat kısa kullanılır. QT uzaması, hipokalemi/hipomagnezemi ve ciddi karaciğer yetmezliği kontrol edilir.

Metoklopramid: dopamin D2 antagonisti ve prokinetik; gastroparezi/motilite baskın bulantıda 10 mg PO/IV/IM 6-8 saatte bir; akut tabloda birkaç gün, gastroparezide en kısa etkili süre seçilir ve 12 haftadan uzun kullanımdan kaçınılır. Mekanik obstrüksiyon, Parkinson ve ekstrapiramidal yan etki riskinde dikkat.

Vestibüler patern: dimenhidrinat 50 mg PO/IV/IM 6-8 saatte bir veya meklizin 25-50 mg PO günde 1 kez kısa süre düşünülebilir; genellikle 1-3 gün kullanılır. Sedasyon, düşme, glokom, üriner retansiyon ve yaşlıda antikolinerjik yük izlenir.

Dirençli/yoğun kusma: seçilmiş hastada proklorperazin 5-10 mg PO/IM 6-8 saatte bir veya prometazin 12.5-25 mg PO/IM 4-6 saatte bir kısa süreli düşünülebilir; sedasyon, hipotansiyon, QT ve ekstrapiramidal yan etki riski nedeniyle uzun/rutin kullanım yapılmaz.

Gastroparezi-retansiyon odağı: mekanik tıkanma dışlandıktan sonra küçük-sık öğün, yağ/lif azaltma ve glisemik kontrol temel yaklaşımdır; seçilmiş merkez/protokolde domperidon 10 mg PO yemeklerden önce günde 3 kez veya kısa süreli eritromisin 3 mg/kg IV 8 saatte bir/200-250 mg IV kısa infüzyon 1-3 gün düşünülebilir.

Kannabinoid hiperemezis: sıcak duşla rahatlama, siklik atak ve kronik kannabinoid kullanımı varsa kesin tedavi kannabinoid kesilmesidir; akut atakta IV sıvı-elektrolit düzeltimi yapılır, seçilmiş acil protokollerde haloperidol 0.5-2 mg IV/IM tek doz veya topikal kapsaisin değerlendirilebilir.

İlgili başlıklar: Akut Gastroenterit, Akut Pankreatit, Akut Kolesistit, Akut Kolanjit, Peptik Ülser Hastalığı, Fonksiyonel Dispepsi, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, GİS Kanama, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım.

Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği

Tanım: gaitada gizli kan, FIT veya FOBT pozitifliği görünür kanama olmasa bile gastrointestinal kan kaybı olasılığını gösterir; tarama testinin pozitifleştiği noktada yaklaşım artık tanısal değerlendirmedir.

Önce güvenlik: melena, hematokezya, senkop, hipotansiyon, taşikardi, şiddetli karın ağrısı, aktif kanama veya belirgin anemi varsa akut GİS kanama yaklaşımına geçilir.

Pozitif FIT/FOBT: özellikle tarama veya açıklanamayan pozitiflikte kolonoskopi ile değerlendirme gerekir; testi tekrar ederek pozitif sonucu doğrulamaya çalışmak tanısal gecikmeye yol açabilir.

Öyküde sorgula: NSAİİ, aspirin, antikoagülan/antiagregan, yakın gastroenterit, hemoroid/anal fissür, menstrüel kontaminasyon, önceki kolonoskopi kalitesi, ailede kolorektal kanser ve demir eksikliği bulguları.

İlk tetkikler: TKS, ferritin-demir çalışmaları, üre/kreatinin, karaciğer testleri ve koagülasyon/INR klinik bağlama göre istenir; anemi varsa demir eksikliği anemisi algoritmasıyla birlikte yürütülür.

Alt GİS odağı: kolorektal kanser, kolon polipleri, anjiyodisplazi, IBD, divertiküler hastalık, iskemik kolit, hemoroid ve anal fissür ayırıcı tanıda düşünülür.

Kolonoskopi negatifse: hazırlık kalitesi, çekum intübasyonu, lezyon atlama riski ve semptom/anemi devamı değerlendirilir; klinik bağlama göre ÖGD, tekrar endoskopi veya ince barsak incelemesi planlanır.

İnce barsak şüphesi: üst-alt endoskopi negatif, kanama/anemi persistan veya tekrarlayıcı ise kapsül endoskopi mukozal lezyonlar için; BT/MR enterografi kitle, Crohn veya yapısal lezyon için; derin enteroskopi biyopsi/tedavi için seçilir.

Yönlen: Kolorektal Kanser Taraması: FIT / FOBT / Kolonoskopi, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Alt GİS Kanama, Üst GİS Kanama, Demir Eksikliği Anemisi.

Demir Eksikliği Anemisi

Tanım: demir eksikliği anemisi erişkinde yalnız hematolojik bir bulgu değildir; gastrointestinal kan kaybı, malabsorpsiyon ve malignite açısından klinik bağlama göre araştırılmalıdır.

Önce doğrula: TKS, MCV/RDW, ferritin, serum demiri, TDBK veya transferrin satürasyonu ile demir eksikliği doğrulanır; inflamasyon, kronik böbrek hastalığı veya karaciğer hastalığında ferritin yanıltıcı yüksek olabilir.

Yüksek öncelik: erkek ve postmenopozal kadında açıklanamayan demir eksikliği anemisi gastrointestinal kan kaybı kabul edilerek çoğu hastada çift yönlü endoskopi (ÖGD + kolonoskopi) planlanır.

Premenopozal kadın: gastrointestinal semptom, ailede GİS malignite, kilo kaybı, pozitif FIT/FOBT, ağır veya kanamayla orantısız anemi, tedaviye yanıtsızlık veya tekrarlama varsa GİS değerlendirme gerekir.

Eşlik eden testler: çölyak için anti-tTG IgA + total IgA, H. pylori değerlendirmesi, B12/folat, CRP/ESR ve idrar tetkiki klinik bağlama göre eklenir; ÖGD yapılırsa duodenum ve H. pylori biyopsi stratejisi düşünülür.

Endoskopide özellikle bak: kolorektal kanser/polip, peptik ülser, eroziv gastrit, GAVE, portal hipertansif gastropati, Cameron lezyonları, atrofik/otoimmün gastrit ve çölyak bulguları.

İlk inceleme negatifse: endoskopi kalitesi ve eksik alanlar gözden geçirilir; sebat eden, tekrarlayan veya demir tedavisine yanıtsız anemide tekrar ÖGD/kolonoskopi ve ince barsak değerlendirmesi düşünülür.

İnce barsak yolu: kapsül endoskopi mukozal kanama odağı/anjioektazi için; BT/MR enterografi tümör, Crohn veya ekstraluminal-yapısal patoloji için; derin enteroskopi histoloji veya endoskopik tedavi gerektiğinde kullanılır.

Yönlen: Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Peptik Ülser Hastalığı, Çölyak Hastalığı, Gastrit / Atrofik Gastrit / İntestinal Metaplazi.

Disfaji / Odinofaji

Tanım: disfaji yutma güçlüğüdür; odinofaji yutma sırasında ağrıdır ve eroziv, enfeksiyöz, ilaç ilişkili, radyasyon/koroziv veya inflamatuvar mukozal hastalık lehine uyarıcıdır.

Önce güvenlik: tükürüğünü yutamama, gıda impaksiyonu, aspirasyon, stridor, solunum sıkıntısı, oral alamama, dehidratasyon, hematemez/melena veya perforasyon bulgusu varsa acil değerlendirme gerekir.

Önce ayır: yutmanın ilk saniyesinde öksürük, boğulma, nazal regürjitasyon, ses değişikliği veya aspirasyon varsa orofaringeal disfaji; yutkunmadan sonra retrosternal/ksifoid takılma varsa özofageal disfaji düşünülür.

Orofaringeal patern: yakın SVO, Parkinson, demans, miyastenia gravis, polimiyozit/dermatomiyozit, kranial sinir bulgusu, kserostomi, uygunsuz protez, baş-boyun tümörü veya radyoterapi öyküsü sorgulanır.

Özofageal patern: yalnız katı gıdaya disfaji mekanik obstrüksiyon, peptik striktür, halka/web, malignite veya EoE lehine; katı ve sıvıya birlikte disfaji akalazya veya diğer motilite bozuklukları lehinedir.

Progresyon mantığı: giderek artan katıdan sıvıya ilerleyen disfaji malignite veya striktür açısından; aralıklı büyük lokma takılması halka/web veya EoE açısından; pozisyonel sindirilmemiş gıda regürjitasyonu akalazya/divertikül açısından uyarıcıdır.

Alarm: kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, kanama, progresif disfaji, ileri yaşta yeni başlangıç, sigara/alkol, Barrett öyküsü, baş-boyun kanseri, koroziv hasar veya ailede üst GİS malignite varsa endoskopi geciktirilmez.

İlk test yolu: özofageal disfaji veya alarm bulgusunda çoğu hastada ÖGD önceliklidir; EoE şüphesinde mukoza normal görünse bile özofagus biyopsileri alınmalıdır.

Orofaringeal test yolu: aspirasyon veya nörolojik bulgu varsa KBB/nöroloji değerlendirmesi, FEES veya videofloroskopik yutma çalışması düşünülür; beslenme güvenliği aynı anda planlanır.

Motilite test yolu: ÖGD açıklayıcı değilse veya katı+sıvı disfaji/regürjitasyon baskınsa baryumlu özofagus grafisi, timed barium esophagram ve HRM ile akalazya, EGJOO, spazm, hiperkontraktil veya hipokontraktil patern araştırılır.

Laboratuvar ve ek değerlendirme: anemi için TKS/ferritin; inflamatuvar veya kas hastalığı şüphesinde CRP/ESR/CK; tiroid için TSH; miyastenia şüphesinde asetilkolin reseptör antikoru; dış bası/malignite şüphesinde BT/MR/EUS klinik bağlama göre seçilir.

Rome V fonksiyonel disfaji: retrosternal katı/pil takılma hissi sürerken ÖGD + özofagus biyopsileri, baryum/TBE, HRM ve seçilmiş hastada FLIP açıklayıcı neden göstermiyorsa; PPI ve ampirik dilatasyon yanıtsızsa pozitif DGBI tanısı olarak yazılabilir.

Fonksiyonel disfaji kapısı: EoE, striktür/halka/web, malignite, pill özofajit kalıntısı, akalazya/EGJOO/spazm ve aktif reflü/özofajit dışlanmadan bu tanı konmaz; kilo kaybı yemek kaçınmasıyla açıklansa bile alarm güvenliği ayrıca yazılır.

MDCP notu: semptom sıklığı, günlük yaşam/işlev etkisi, yemek veya hap kaçınması, sağlık kaygısı/anksiyete, tetikleyici ilaç öyküsü ve negatif fizyolojik testler aynı klinik notta belirtilir.

Tedavi/yönetim: tanıyı açık söyle; küçük lokma, iyi çiğneme, dik pozisyon, kuru tetikleyici gıdadan kaçınma ve lokmayla su öner; opioid/antikolinerjik/antimuskarinik, kalsiyum kanal blokeri ve bisfosfonat gibi tetikleyicileri gözden geçir; yemek kaçınması veya kaygı belirginse CBT/gut-directed hipnoterapi/gevşeme ve seçilmiş nöromodülatör planı bireyselleştirilir.

Yönlen: Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, GERD/Reflü, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Özofagus Kanseri, İlaç / Enfeksiyöz / Koroziv Özofajit, Yabancı Cisim / Bezoar / Kostik Madde Alımı.

Globus Hissi / Globus Faringeus

Rome V / MDCP tanım: globus, gerçek disfaji olmadan boğazda yumru, sıkışma veya yabancı cisim hissidir; pozitif tanı için alarm, yapısal hastalık, ağrılı yutma ve majör motilite bulguları dışlanır.

Önce ayır: disfaji, odinofaji, gıda takılması, tükürüğünü yutamama, aspirasyon, kilo kaybı, kanama, boyun kitlesi, tek taraflı ağrı veya progresif yakınma varsa globus tanısı koyma; disfaji/odinofaji ve KBB/ÖGD hattına geç.

Tipik Rome V ipuçları: yemek veya sıvı yutmakla azalması/kaybolması, uykuda olmaması, tükürük yutma veya stresle artması ve gün içinde dalgalanması globusu destekler; disfaji yokluğu kritik bulgudur.

Reflü ayrımı: mevcut GÖRH öyküsü globusu otomatik reflü yapmaz. PPI artırımı globusu düzeltmiyorsa PPI doz artırma döngüsü sürdürülmez; eşlik eden pirozis/regürjitasyon ayrı tedavi edilir.

Inlet patch: üst özofagus gastrik inlet patch saptanırsa nedensellik kesin değildir; displazi/malignite yoksa önce 4-8 hafta doğru PPI denemesi, kalıcı işlev bozucu tabloda deneyimli endoskopik merkezde APC/ablasyon tartışılır.

Test kararı: tipik, stabil, alarm yok, KBB/nazofaringolaringoskopi ve/veya önceki ÖGD açıklayıcı değilse rutin tekrar ÖGD, HRM veya 24 saat pH testi istenmez; yeni disfaji, kilo kaybı, tek taraflı ağrı, ses değişikliği, boyun kitle/LAP veya progresyon varsa tanı yeniden açılır.

İşlev etkisi: Rome V/MDCP yaklaşımında yakınmanın günlük yaşam, iş, odaklanma, sağlık kaygısı, yas/depresif belirti ve kaygı ile ilişkisi ayrıca yazılır; şiddetli etki yeni organik neden var demek değildir.

Tedavi/yönetim: tanıyı açık söyle, iyi huylu doğayı anlat, boğaz temizleme döngüsünü azalt, irritan/postnazal akıntı/reflü eşliklerini hedefle; işlev kaybı veya kaygı-yas-depresif belirti varsa CBT/gevşeme/hipnoterapi, psikoloji/psikiyatri desteği ve uygun SSRI/SNRI/TCA kararı bireyselleştirilir.

Yönlen: Disfaji / Odinofaji, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD/Reflü Hastalığı, Gastroskopi / ÖGD, Özofagus Fizyolojik Testleri: HRM / pH-İmpedans, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Tiroid/KBB değerlendirmesi.

Kaynak: Rome Foundation Rome V / MDCP globus klinik profil örnekleri; gastroözofageal reflü ve özofagus fizyolojik test kılavuzlarıyla birlikte yorumlanır.

Halitozis / Ağız Kokusu

Tanım: halitozis kötü ağız kokusudur; oral malodor, fetor oris veya bad breath olarak da adlandırılır ve sosyal/psikolojik etkisi belirgin olabilir.

İlk ayrım: gerçek halitozis, psödohalitozis ve halitofobi ayrılır. Objektif koku yokken hasta koku olduğuna inanıyorsa psödohalitozis; açıklama veya tedaviye rağmen koku inancı sürüyorsa halitofobi düşünülür.

Önce doğrula: hastanın yakınına koku olup olmadığı sorulabilir; muayenede ağız ve burun nefesi ayrı değerlendirilir. Halitofobi/psödohalitozis şüphesinde gereksiz endoskopi yerine psikososyal destek/psikiyatri yönlendirmesi düşünülür.

Mekanizma: çoğu olguda dil dorsumu, periodontal alan, tonsiller veya ağız içi artıklarında bakterilerin protein/aminoasitleri parçalamasıyla VSB/VSC oluşur; hidrojen sülfür, metil merkaptan ve dimetil sülfid başlıca bileşiklerdir.

Sıklık sırası: kalıcı patolojik halitozisin büyük kısmı oral kaynaklıdır; daha az sıklıkla KBB-solunum yolu, GİS veya sistemik/metabolik nedenler bulunur.

Fizyolojik halitozis: sabah ağız kokusu, uzun açlık, düşük sıvı alımı, ağız açık uyuma, sarımsak/soğan/baharat, alkol, kahve ve sigara ile ilişkili olabilir; altta hastalık olmayabilir.

Oral nedenler: kötü ağız hijyeni, dil pası, periodontal hastalık/gingivit, diş çürüğü, dentoalveolar apse, oral ülser, oral malignite, kötü protez/köprü/dolgu ve kserostomi öncelikle değerlendirilir.

KBB-solunum yolu nedenleri: tonsillit, farenjit, sinüzit, postnazal akıntı, tonsil kriptleri/tonsil taşı, yabancı cisim, üst solunum yolu tümörü; alt tarafta bronşektazi, akciğer absesi, pnömoni veya akciğer kanseri düşünülür.

GİS nedenleri: GÖRH, H. pylori, farengoözofageal divertikül, akalazya veya mide/özofagusta staz yapan pilor/duodenum obstrüksiyonu, mide-özofagus kanseri, malabsorpsiyon ve GİS kanama halitozis bağlamında sorgulanır.

Sistemik kokular: üremide üremik koku, diyabette keton/aseton kokusu, ileri karaciğer hastalığında fetor hepatikus, trimetilaminüri/metabolik hastalıklar ve B12-demir-çinko eksiklikleri akla gelir.

Anamnez: süre, gün içi değişim, sabah baskınlığı, çevre tarafından fark edilip edilmediği, ağız hijyeni, diş ipi/dil temizleyici, protez-köprü, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı, reflü/regürjitasyon, disfaji, kilo kaybı, ilaçlar, sigara-alkol ve diyet sorgulanır.

Muayene hazırlığı: mümkünse soğan/sarımsak gibi koku yapan gıdalar 48 saat; muayeneden yaklaşık 3 saat önce yemek, sigara, diş fırçalama, gargara, sakız ve yoğun kokulu ürünler kesilerek değerlendirme yapılır.

Ölçüm: organoleptik değerlendirme pratik yöntemdir; Rosenberg 0-5 skalası kullanılabilir. Halimeter/gaz kromatografi VSB ölçümü, BANA ve beta-galaktosidaz/amonyak testleri seçilmiş merkezlerde yardımcıdır.

İlk yön: diş hekimi/ağız-diş değerlendirmesi temel basamaktır. Oral kaynak düzeltilmeden GİS kaynak aramak çoğu hastada düşük verimlidir.

Ne zaman gastroenteroloji: ağız-diş ve KBB kaynak dışlandıysa veya pirozis/regürjitasyon, disfaji, kronik kusma, kilo kaybı, GİS kanama, H. pylori bağlamı, akalazya/staz veya malignite alarmı varsa gastroenteroloji değerlendirmesi yapılır.

Tedavi: kaynak bulunmadan tedavi kalıcı olmaz; diş/periodontal tedavi, günde en az iki kez fırçalama, diş ipi, dil temizliği, protez temizliği, yeterli hidrasyon, sigara-alkol ve koku yapan gıdalardan kaçınma temel basamaktır.

Destek: dil temizliği VSB yükünü azaltabilir; alkol içermeyen uygun gargaralar, klorheksidin/triklosan/klorin dioksit/hidrojen peroksit içeren kısa süreli ürünler, sodyum bikarbonat veya tuzlu su gargaraları seçilmiş hastada düşünülebilir.

Nedene yönelik: GÖRH varsa reflü tedavisi, H. pylori endikasyonu varsa eradikasyon, tonsil kript kaynağında KBB yaklaşımı, sistemik/metabolik koku şüphesinde dahiliye/nefroloji/endokrinoloji/hepatoloji değerlendirmesi gerekir.

Yönlen: Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD / Reflü Hastalığı, H. pylori Enfeksiyonu, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Disfaji / Odinofaji, GİS Kanama, Mide Kanseri, Özofagus Kanseri, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, Malabsorpsiyon Sendromları.

Dispepsi

Tanım: dispepsi, üst abdomen orta hatta/epigastrik bölgede hissedilen rahatsızlık veya ağrı ile giden üst GİS semptom kompleksidir; bir hastalık değil, birçok hastalığın ortak klinik giriş bulgusudur.

Ana semptomlar: epigastrik ağrı, epigastrik yanma, erken doyma ve postprandiyal dolgunluk yakınmalarından biri varsa hasta dispeptik olarak değerlendirilebilir.

Tek başına yetmez: bulantı, şişkinlik ve sık geğirme dispepsiye eşlik edebilir ama tek başına dispepsi tanımı için yeterli değildir; bulantı sistemik/alt GİS/psikojenik, şişkinlik IBS-alt GİS, geğirme aerofaji veya supragastrik geğirme ile ilişkili olabilir.

Reflü ayrımı: retrosternal yanma ve regürjitasyon baskınsa tablo dispepsiden çok GERD/Reflü başlığına yönlendirilir; iki semptom kümesi aynı hastada birlikte bulunabilir.

Önce güvenlik: epigastrik ağrı/dispepsi ileri yaş, DM, HT, KAH, sigara, efor ilişkisi, terleme, dispne, bulantı-kusma veya kola/çeneye yayılım ile geliyorsa AKS/inferior MI dışlanmadan dispepsi kabul edilmez.

Alarm bulguları: kilo kaybı, GİS kanama/melena, demir eksikliği anemisi, progresif disfaji, odinofaji, persistan kusma, palpabl kitle/LAP, ailede üst GİS malignite veya ileri yaşta yeni başlangıç varsa ÖGD önceliklidir.

Fizik muayene alarmı: abdominal kitle, hepatosplenomegali, asit, Virchow nodülü, Sister Mary Joseph nodülü, sarılık veya belirgin solukluk organik hastalık lehine değerlendirilir.

İlk ayrım: baskın epigastrik yanma/ağrı EPS (Epigastric Pain Syndrome; epigastrik ağrı sendromu) / ülser benzeri patern; yemek sonrası dolgunluk ve erken doyma PDS (Postprandial Distress Syndrome; postprandiyal rahatsızlık sendromu) / motilite benzeri patern; reflü baskınsa GERD, sağ üst kadran/yağlı yemek ilişkisi varsa biliyer ağrı, sırta vuran şiddetli ağrı varsa pankreatit düşünülür.

Organik dispepsi nedenleri: GERD, peptik ülser, gastrit, gastroparezi, mide/özofagus kanseri, çölyak, Giardia/parazit, laktoz intoleransı, biliyer taş/koledok taşı, hepatit/karaciğer kitlesi, pankreatit/pankreas tümörü ve kronik intestinal iskemi düşünülür.

Sistemik/ilaç nedenleri: kalp-akciğer-böbrek yetmezliği, DM, tiroid hastalıkları, hiperparatiroidi, adrenal yetmezlik, gebelik, miyokard iskemisi, intrakraniyal patoloji ve NSAİİ/aspirin/steroid/demir/potasyum/bisfosfonat/metformin/GLP-1 gibi ilaçlar sorgulanır.

Alarm yoksa: yaş ve yerel risk eşiğine göre H. pylori test-and-treat, PPI denemesi ve ilaç/diyet tetikleyicilerinin düzenlenmesi ilk basamak olabilir.

İlk tetkikler: TKS ve ferritin-demir çalışmaları alarm/anemi şüphesinde; karaciğer testleri ve lipaz pankreatobilier patern varsa; gebelik testi doğurganlık çağındaki kadında; H. pylori için üre nefes testi veya dışkı antijeni uygun koşulda istenir.

H. pylori testi: üre nefes testi ve gaitada H. pylori antijeni aktif enfeksiyonu göstermede değerlidir; endoskopi yapılan hastada hızlı üreaz, histoloji, kültür veya PCR kullanılabilir.

Fonksiyonel dispepsi: biyokimyasal veya yapısal açıklayıcı hastalık saptanmazsa düşünülür; genç yaş, kadın cinsiyet ve uzun süreli dalgalı yakınma fonksiyonel olasılığı artırır, ancak alarm bulgusu varsa bu kabul edilmez.

Yönlen: Fonksiyonel Dispepsi, H. pylori Enfeksiyonu, Peptik Ülser Hastalığı, GERD/Reflü, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Karın Ağrısı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Pankreatit.

GİS Kanama / Hematemez - Melena - Hematokezya

Tanım: GİS kanama; hematemez, kahve telvesi kusma, melena, hematokezya, bordo dışkı, akut Hb düşüşü, gaitada gizli kan veya demir eksikliği anemisi şeklinde yansıyabilen klinik başvuru sendromudur.

Bu kartın amacı: üst-alt-varis ve obskür GİS kanama (ÖGD + kolonoskopiye rağmen odağı bulunamayan, çoğu kez ince barsak kaynaklı kanama) ayrımına girmeden önce kanamanın şiddetini, aciliyetini, olası kaynağını ve ilk tetkik/yönlendirme yolunu belirlemektir.

Kırmızı alarm: sistolik TA <90, nabız >120, senkop, konfüzyon, soğuk-nemli cilt, oligüri, aktif hematemez, hematokezya + hipotansiyon, Hb <7 g/dL, laktat/asidoz, varis kanaması şüphesi veya antikoagülanla majör kanama varsa acil resüsitasyon ve yatış gerekir.

İlk 5 dakika: ABC, hava yolu/aspirasyon riski, bilinç, vital bulgular, aktif kanama, şok ve komorbidite değerlendirilir; iki geniş damar yolu, monitörizasyon ve kan grubu-crossmatch süreci başlatılır.

Semptomla kaynak tahmini: hematemez/kahve telvesi üst GİS; melena çoğunlukla üst GİS ama sağ kolon da olabilir; hematokezya genellikle alt GİS ama masif üst GİS kanama hızlı geçişle hematokezya yapabilir.

Üst GİS düşündürenler: hematemez, melena, üre/BUN yüksekliği, epigastrik ağrı, NSAİİ/aspirin, önceki ülser, karaciğer hastalığı, varis öyküsü veya hematokezya ile hemodinamik instabilite.

Alt GİS düşündürenler: parlak kırmızı kan, bordo dışkı, rektal kanama, ağrılı anal kanama, divertikül/anjiyodisplazi öyküsü, kolit bulguları, yeni barsak alışkanlığı değişikliği veya kolorektal kanser alarmı.

Varis kanaması ipuçları: siroz, portal hipertansiyon, asit, splenomegali, trombositopeni, bilinen varis, sarılık veya kronik karaciğer hastalığı varsa aksi kanıtlanana kadar varis kanaması olasılığıyla hareket edilir.

İlk laboratuvar: TKS, üre/kreatinin, elektrolitler, karaciğer testleri, bilirubin, PT/INR, aPTT, kan grubu-crossmatch; ağır kanama/şokta kan gazı-laktat, fibrinojen ve trombosit değerlendirilir.

İlaç ve risk sorgusu: NSAİİ, aspirin, P2Y12 inhibitörü, antikoagülan, steroid, SSRI, alkol, önceki ülser/kanama, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, kardiyovasküler hastalık ve son endoskopik işlem sorgulanır.

Endoskopi yolu: üst GİS kanama olasılığı yüksekse stabilizasyon sonrası ÖGD planlanır; Forrest Ia-Ib-IIa ve seçilmiş IIb yüksek riskli lezyonlardır ve ayrıntılı tedavi üst GİS kanama başlığına bırakılır.

Alt GİS yolu: stabil hematokezyada kolonoskopi/kolon hazırlığı planlanır; şiddetli devam eden hematokezya veya hazırlık tolere edemeyen instabil hastada BT anjiyografi ve girişimsel radyoloji yolu daha uygundur.

Obskür GİS kanama: ÖGD + kolonoskopi ile kaynak saptanamayan persistan/tekrarlayan kanamadır; kanama, demir eksikliği veya gizli kan pozitifliği sürüyorsa kapsül endoskopi, BT/MR enterografi ve gerektiğinde derin enteroskopi düşünülür.

Yönlen: Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği, Demir Eksikliği Anemisi, Üst GİS Kanama yönetimi, Alt GİS Kanama yönetimi, Özofagus Varis Kanaması, Peptik Ülser Hastalığı, Kolorektal Kanser, Hemoroidal Hastalık, IBD.

Hepatomegali / Splenomegali / Hepatosplenomegali

Tanım: hepatomegali karaciğerin beklenen boyutu aşması, splenomegali dalağın normalden büyük olmasıdır; hepatosplenomegali ikisinin birlikte saptanmasıdır. Bu başlık çoğu kez semptomdan çok muayene veya USG bulgusudur.

Önce doğrula: palpasyon/perküsyon tek başına yeterli değildir; karaciğer ve dalak boyutu, parankim, fokal lezyon, asit, portal ven, hepatik ven ve splenik ven USG/Doppler ile değerlendirilir. Vücut yapısı, yaş, cinsiyet, Riedel lob ve diyaframı aşağı iten akciğer hastalıkları yalancı hepatomegali yapabilir.

Patern seç: karaciğer ön planda mı, dalak ön planda mı, yoksa ikisi birlikte mi? Diffüz büyüme, fokal kitle, portal hipertansiyon bulgusu, sitopeni ve sistemik semptomlar farklı tanı yolları açar.

Alarm: ateş, gece terlemesi, hızlı kilo kaybı, belirgin halsizlik, sarılık, asit, GİS kanama, ensefalopati, masif splenomegali, pansitopeni, blast/atipik hücre, sol üst kadranda akut ağrı, hızlı büyüme veya travma öyküsü varsa hızlı değerlendirme gerekir.

Karaciğer ön plandaysa: viral/alkolik/toksik/iskemik/otoimmün hepatit, MASLD/MASH, kolestatik hastalıklar, konjestif hepatopati, Budd-Chiari, sinüzoidal obstrüksiyon, HCC/metastaz, apse/kist/hidatik, hemokromatozis, Wilson, A1AT eksikliği, LAL-D ve glikojen/depo hastalıkları düşünülür.

Dalak ön plandaysa: siroz/portal hipertansiyon, portal-splenik ven trombozu, hemolitik anemiler, ITP ile karışabilecek hipersplenizm, lenfoma, lösemi/KML, miyelofibroz, polisitemia vera, enfeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve depo/infiltratif hastalıklar düşünülür.

Hepatosplenomegali birlikteyse: portal hipertansiyon/siroz, kronik viral hepatitler, EBV/CMV, tüberküloz, bruselloz, sıtma/kala-azar, hematolojik malignite, Gaucher, Niemann-Pick, amiloidoz, sarkoidoz, HLH ve sistemik inflamatuvar hastalıklar öne çıkar.

Boyut ipucu: hafif splenomegali enfeksiyon, portal hipertansiyon veya hemolizle görülebilir; masif splenomegali KML, miyelofibroz, kronik sıtma/kala-azar, Gaucher veya lenfoma açısından daha uyarıcıdır. Masif hepatomegalide HCC/metastaz, alkolik karaciğer hastalığı, infiltratif veya miyeloproliferatif hastalıklar düşünülür.

Muayene ipucu: yumuşak-künt karaciğer yağlanma veya konjesyon; sert/nodüler karaciğer siroz veya malignite; ağrılı karaciğer kapsül gerilimi, konjesyon, apse veya tümör invazyonu; hassas dalak enfarkt, enfeksiyon veya kapsül gerilimi lehine olabilir.

Öykü: alkol, metabolik risk, viral hepatit riskleri, ilaç/bitkisel ürün/anabolik steroid, tromboz öyküsü, aile-akrabalık, seyahat, ateş-gece terlemesi, kilo kaybı, kemik ağrısı, kanama-morarma, enfeksiyon, malignite ve kalp yetmezliği belirtileri sorgulanır.

İlk laboratuvar: TKS + periferik yayma, retikülosit, AST/ALT, ALP/GGT, bilirubin, INR, albümin, LDH, haptoglobin, ferritin/TSAT, CRP/ESR, üre/kreatinin, ürik asit ve idrar analizi klinik bağlama göre istenir.

Hedefli testler: viral hepatitler, EBV/CMV/HIV, kan kültürü veya tüberküloz/brusella/parazit testleri; otoimmün hepatit/PBC/PSC testleri; Wilson, A1AT, HFE, Gaucher enzim-Lyso-Gb1/GBA1, LAL-D ve diğer metabolik-genetik testler patern güçlü ise seçilir.

Görüntüleme yolu: USG/Doppler ilk adımdır; fokal lezyon, damar trombozu, Budd-Chiari, infiltratif hastalık veya malignite şüphesinde kontrastlı BT/MR; konjestif hepatomegalide EKO/BNP; portal hipertansiyon şüphesinde elastografi ve varis taraması planlanır.

Hematoloji yolu: açıklanamayan sitopeni, pansitopeni, blast/atipik hücre, belirgin LDH/ürik asit yüksekliği, masif splenomegali veya B semptomları varsa hematoloji; gerekirse akım sitometri, JAK2/BCR-ABL ve kemik iliği değerlendirmesi düşünülür.

İnvaziv işlem kararı: noninvaziv testler tanı koydurmazsa ve sonuç tedaviyi değiştirecekse karaciğer biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, kemik iliği biyopsisi veya seçilmiş olguda dalak odaklı ileri değerlendirme planlanır.

Takip: tesadüfi, hafif, stabil ve alarm bulgusuz büyümede ilk panel ve USG sonrası 3-6 ay içinde klinik-laboratuvar-görüntüleme trendi izlenebilir; büyüme artar, sitopeni gelişir veya sistemik bulgu eklenirse algoritma yeniden açılır.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Portal Hipertansiyon, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım, Hemokromatozis, Wilson Hastalığı, Alfa-1 Antitripsin Eksikliği, Gaucher Hastalığı / Lizozomal Depo Testleri, MASLD / Hepatik Steatoz, Budd-Chiari / Portal Ven Trombozu, Hepatoselüler Karsinom, Hematoloji değerlendirmesi.

Hıçkırık

Tanım: hıçkırık diyafragma ve solunum kaslarının ani istemsiz kasılması, ardından glottisin kapanmasıyla oluşan refleks sestir; çoğu olgu benign, kısa süreli ve kendini sınırlayıcıdır.

Süreye göre ayır: <48 saat akut hıçkırık atağı; >48 saat persistan hıçkırık; >1 ay inatçı/refrakter hıçkırık olarak değerlendirilir.

Önce basit tetikleyiciler: hızlı yeme, gazlı içecek, alkol, mide distansiyonu, aerofaji, reflü/dispepsi, stres, sıcak-soğuk gıda ve postoperatif gastrik distansiyon sorgulanır.

Alarm: >48 saat sürme, uykuda devam etme, nörolojik bulgu, baş ağrısı/bilinç değişikliği, göğüs ağrısı, dispne, ateş, kilo kaybı, disfaji/odinofaji, kusma, hematemez/melena veya şiddetli karın ağrısı organik neden araştırmasını gerektirir.

Refleks arkı ipucu: vagus, frenik sinir ve sempatik zincir afferent yolu; frenik/interkostal sinirler efferent yolu oluşturur. Bu nedenle kulak-burun-boğaz, toraks, batın ve MSS kaynaklı irritasyon hıçkırık yapabilir.

Gastrointestinal nedenler: GÖRH, eroziv/enfeksiyöz özofajit, gastrit, peptik ülser, mide distansiyonu, mide çıkış obstrüksiyonu, ince bağırsak tıkanıklığı, pankreatit, hepatit, hepatomegali/metastaz, asit, kolesistit ve subdiyafragmatik apse düşünülür.

Gastro dışı nedenler: inme, tümör/metastaz, menenjit/ensefalit, travma, multipl skleroz, lateral medüller sendrom; pnömoni, plevrit, mediastinal kitle/LAP, perikardit, miyokard iskemisi, pulmoner emboli ve aort patolojileri ayırıcı tanıdadır.

Metabolik/ilaç nedenleri: üremi, böbrek yetmezliği, hiponatremi, hipokalemi, kalsiyum bozuklukları, hiperglisemi/diyabet, hipoadrenalizm ve alkol; deksametazon, benzodiazepin, opioid, kemoterapi ilaçları, antibiyotik ve anestezi ilaçları tetikleyebilir.

Onkoloji notu: ileri evre kanser, karaciğer metastazı, özofagogastrik/pankreas/akciğer malignitesi ve kemoterapi + deksametazon kullanımı persistan hıçkırık nedeni olabilir; steroid değişimi seçilmiş hastada semptomu düzeltebilir.

Komplikasyon uyarısı: inatçı hıçkırık uykusuzluk, dehidratasyon, kilo kaybı, malnütrisyon, aspirasyon, dispne/hipoksi, yara açılması, anksiyete/depresyon ve belirgin yaşam kalitesi kaybı yapabilir.

İlk değerlendirme: süre, sıklık, uyku sırasında devam edip etmediği, reflü/dispepsi, disfaji, kusma, karın/göğüs/nörolojik semptomlar, cerrahi/anestezi öyküsü, alkol-madde kullanımı ve ilaç listesi sorgulanır.

Fizik muayene: dış kulak yolu ve timpanik membran, baş-boyun/tiroid/LAP, akciğer-kalp, batın ve ayrıntılı nörolojik muayene yapılır.

İlk tetkik: persistan/inatçı veya alarm bulgulu hastada TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, glukoz, kalsiyum, karaciğer testleri ve amilaz/lipaz; göğüs bulgusunda EKG ve akciğer grafisi düşünülür.

İleri inceleme: disfaji/odinofaji/reflü-alarm varsa ÖGD; torasik bulguda toraks BT; nörolojik bulguda beyin MR; enfeksiyon şüphesinde uygun kültür/LP; açıklanamayan disfajide manometri seçilir.

Tedavi basamağı: akut benign atakta nefes tutma, Valsalva, soğuk su, nazofarenks uyarısı, toz şeker/limon gibi fiziksel manevralar denenebilir; >48 saat süren, uyku/oral alımı bozan veya alarm bulgulu hıçkırıkta etiyolojiye yönelik tedavi ve ilaç planı gerekir.

İlaç seçmeden önce: GÖRH, gastrik distansiyon, gastroparezi, obstrüksiyon, pankreatobilier/hepatik hastalık, toraks patolojisi, MSS bulgusu, elektrolit-böbrek bozukluğu ve tetikleyen ilaç özellikle de deksametazon/opioid/benzodiazepin/kemoterapi gözden geçirilir.

GÖRH/dispepsi/gastrik distansiyon baskınsa: pantoprazol/omeprazol/esomeprazol 20-40 mg PO sabah aç 2-4 hafta; gaz-distansiyon baskınsa simetikon 80-125 mg PO yemek sonrası ve yatarken 1-3 gün; gastroparezi/retansiyon eşlik ediyorsa metoklopramid eklenebilir.

Metoklopramid: gastrik distansiyon, gastroparezi, reflüye eşlik eden bulantı veya mide boşalması gecikmesi şüphesinde 10 mg PO/IV 6-8 saatte bir, genellikle 2-3 gün denenir; 48-72 saatte yanıt yoksa veya net gastrik patern yoksa baklofen/gabapentin basamağına geçilir. Mekanik obstrüksiyon, Parkinson, ekstrapiramidal yan etki ve QT riski kontrol edilir.

Baklofen: persistan/inatçı hıçkırıkta özellikle diyafragma-frenik irritasyon, nörojenik olasılık veya metoklopramid yetersizliğinde 5 mg PO 8 saatte bir başlanır; 24-48 saatte kısmi yanıt ve tolerans varsa 10 mg PO 8 saatte bire çıkarılabilir. 48-72 saatte belirgin yanıt yoksa alternatif/uzman görüşü düşünülür; böbrek yetmezliği, sedasyon, baş dönmesi ve düşme riski nedeniyle düşük dozla başlanır, birkaç günden uzun kullanımda ani kesilmez.

Gabapentin: nörojenik, malignite/palyatif bağlam, baklofen kontrendikasyonu veya baklofen yetersizliğinde 100-300 mg PO gece veya 100-300 mg PO 8 saatte bir başlanır; 2-3 günde 300 mg PO 8 saatte bire titre edilebilir. Yanıt genellikle birkaç gün içinde aranır; böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlanır, sedasyon/ataksi izlenir.

Klorpromazin: dirençli/inatçı hıçkırıkta seçilmiş hastada rezerv seçenektir; 25 mg PO 8 saatte bir başlanabilir, gerekirse 25-50 mg PO günde 3-4 kez kısa süreli kullanılır. 2-3 gün içinde yanıt yoksa parenteral/monitörize veya uzman yaklaşımı gerekir; hipotansiyon, sedasyon, QT uzaması, antikolinerjik etki, düşme ve ekstrapiramidal yan etki nedeniyle yaşlı/frail hastada dikkat edilir.

Ne zaman ilaç değiştirilmeli: neden hedefli tedaviye rağmen 48-72 saatte klinik yanıt yoksa, ilaç tolere edilmiyorsa veya hıçkırık uyku/oral alım/solunumu bozuyorsa bir sonraki mekanizma basamağına geçilir ve altta yatan organik neden yeniden aranır.

Dirençli olgu: nedeni bulunamayan, >1 ay süren veya yaşam kalitesini belirgin bozan inatçı hıçkırıkta gastroenteroloji, nöroloji, göğüs hastalıkları/KBB veya palyatif bakım ile birlikte akupunktur, frenik sinir blokajı veya girişimsel seçenekler tartışılabilir.

Yönlen: GERD / Reflü Hastalığı, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Disfaji / Odinofaji, Fonksiyonel Dispepsi, Peptik Ülser Hastalığı, Akut Pankreatit, Akut Kolesistit, Akut Kolanjit, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım.

Hepatik Ensefalopati

Tanım: hepatik ensefalopati, akut karaciğer yetmezliği, siroz/portal hipertansiyon veya portosistemik şant zemininde gelişen; dikkat, kişilik, uyku, motor fonksiyon ve bilinç düzeyinde geri dönüşümlü bozulmayla seyreden metabolik ensefalopatidir.

Şikayet değerlendirmesi: unutkanlık, uyku-uyanıklık ritmi bozulması, irritabilite, kişilik değişikliği, yavaşlama, konfüzyon, konuşma bozulması, asteriksis, somnolans veya koma ile gelebilir.

Önce güvenlik: bilinç değişikliği olan hastada hipoglisemi, hipoksi, sepsis, intrakraniyal olay, ilaç/sedatif-opioid etkisi, alkol yoksunluğu, elektrolit bozukluğu, üremi ve DKA gibi hepatik olmayan nedenler eş zamanlı dışlanır.

Tip sınıflaması: Tip A akut karaciğer yetmezliğine bağlıdır; Tip B belirgin hepatosellüler hastalık olmadan portosistemik bypass/şanta bağlıdır; Tip C siroz ve portal hipertansiyon ± portosistemik şant zemininde gelişir.

Seyir sınıflaması: epizodik HE tetiklenen, spontan veya tekrarlayan olabilir; 1 yılda iki veya daha fazla atak tekrarlayan HE lehinedir. Persistan HE 28 günden uzun süren tabloyu; minimal HE ise belirgin klinik bulgu olmadan testlerle saptanan bilişsel bozukluğu ifade eder.

West Haven klinik evreleme: minimal/grade 0 belirgin klinik bulgu olmadan test bozukluğu; grade I uyku bozukluğu, dikkat azalması, hafif kişilik değişikliği; grade II letarji, dezoryantasyon ve asteriksis; grade III somnolans ve belirgin konfüzyon; grade IV koma.

Tetikleyici faktörleri ara: GİS kanama, enfeksiyon/SBP, kabızlık, dehidratasyon, diüretik fazlalığı, hipokalemi/hiponatremi, AKI/HRS, fazla protein yükü değil yetersiz beslenme, sedatif-opioid/benzodiazepin, alkol, TIPS/şant, cerrahi, progresif karaciğer yetmezliği ve HCC.

Tip A ayrımı: son 8 hafta içinde akut karaciğer hastalığı, INR yüksekliği ve ensefalopati varsa akut karaciğer yetmezliği kabul edilip beyin ödemi, hipoglisemi, laktat/asidoz ve acil transplant merkezi gereksinimi açısından yönetilir.

Tip C ayrımı: kronik karaciğer hastalığı, portal hipertansiyon, asit, varis, sarılık, kaşeksi, spider anjiyom veya palmar eritem eşlik edebilir; çoğu atak tetikleyici faktörle başlar ve tetikleyici düzeltilirse yanıt alınabilir.

Amonyak notu: amonyak yüksekliği tanıyı destekleyebilir ama HE tanısı kliniktir; normal amonyak belirgin HE olasılığını azaltabilir, fakat tek değerle evreleme veya tedavi kararı verilmez.

İlk tetkikler: glukoz, arter/venöz kan gazı klinik gereklilikte, TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, bilirubin, INR/PT, albümin, CRP, kültürler, idrar, akciğer grafisi ve asit varsa tanısal parasentez klinik bağlama göre seçilir.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Akut Karaciğer Yetmezliği, SBP / Sepsis, Üst GİS Kanama, HRS-AKI, Asit / Karında Şişlik, MELD-Na / MELD 3.0, West Haven Ensefalopati Evrelemesi.

Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash

Tanım: pirozis çoğu zaman yemek sonrası belirginleşen retrosternal yanma hissidir; regürjitasyon mide içeriğinin ağız veya hipofarinkse geri gelmesidir; waterbrash asit reflüsüne refleks aşırı tükürük yanıtı ve ağızda ekşi/mayhoş tat hissidir.

Önce güvenlik: göğüs ağrısı, dispne, senkop, terleme, hipotansiyon veya belirgin kardiyovasküler risk varsa reflü demeden önce kardiyak nedenler dışlanır.

Alarm: disfaji, odinofaji, kilo kaybı, hematemez/melena, demir eksikliği anemisi, persistan kusma, ileri yaşta yeni başlangıç veya ailede üst GİS malignite varsa ÖGD geciktirilmez.

Önce ayır: tipik GÖRH paterni yemek sonrası, yatınca veya öne eğilince artan yanma ve/veya regürjitasyondur; baskın disfaji, kusma, erken doyma, safra tipi ağrı veya kilo kaybı varsa farklı tanı yolu açılır.

Tetikleyici patern: yağlı/baharatlı gıda, çikolata, alkol, kafein, gazlı içecek, sigara, kilo artışı, gebelik, geç yemek, hiatal herni ve karın içi basınç artışı semptomu artırabilir.

İlaç ve dış faktörler: kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, antikolinerjikler, teofilin, NSAİİ/ASA, bifosfonatlar, potasyum preparatları ve bazı sedatifler reflü semptomunu artırabilir veya ilaç ilişkili özofajit yapabilir.

Regürjitasyon baskınsa: hacimli/gece regürjitasyon, aspirasyon, sindirilmemiş gıda gelmesi veya pozisyonel regürjitasyon akalazya, divertikül, gastroparezi veya obstrüksiyon açısından ayrıca değerlendirilir.

Waterbrash yorumu: ekşi/mayhoş tat ve ani tükürük artışı reflü lehine olabilir; ancak ağız-diş hastalığı, nazofaringeal akıntı, kusma/ruminasyon ve ilaç ilişkili tat bozukluğu ile karışabilir.

İlk test yolu: alarm yok ve tipik semptom varsa yaşam tarzı düzenlemesi ve doğru zamanlı PPI denemesi düşünülebilir; alarm, atipik tablo veya tedaviye yanıtsızlık varsa ÖGD planlanır.

Refrakter semptom yolu: PPI uyumu, doz zamanı ve tetikleyiciler kontrol edilir; endoskopi normalse ve tanı belirsizse ambulatuvar pH veya pH-impedans monitorizasyonu, cerrahi/endoskopik tedavi öncesi HRM düşünülür.

Rome V fonksiyonel heartburn: doğru zamanlı PPI yanıtsızlığı, normal/açıklayıcı olmayan üst endoskopi, fizyolojik asit maruziyeti, negatif semptom-reflü ilişkisi ve normal HRM/majör motor bozukluk yokluğu birlikteyse pozitif DGBI tanısı olarak yazılır.

Rome V şiddet katmanı: tanı konduktan sonra semptom sıklığı ve günlük işlev etkisi ayrıca yazılır; günlük yaşam korunuyorsa hafif/orta yaklaşım, işe gidememe veya belirgin sosyal-mesleki kayıp varsa şiddetli fonksiyonel heartburn yaklaşımı gerekir.

Reflü hipersensitivitesi ayrımı: AET/asit maruziyeti fizyolojik, reflü yükü düşük-normal ve SI/SAP pozitifse fonksiyonel heartburn değil reflü hipersensitivitesi düşünülür; semptom ilişkisi asit veya nonasit reflü olaylarıyla kurulabilir.

GERD overlap: önceki LA B+ özofajit veya kanıtlı GERD öyküsü persistan yanmanın mutlaka aktif reflü kaynaklı olduğunu göstermez; güncel pH-impedans negatifse fonksiyonel/hipersensitivite ekseni ayrıca yazılır.

Rome V tedavi yolu: objektif patolojik reflü ve alarm dışlandıysa hastaya tanıyı açık söyle; PPI doz artırma döngüsünü kes; fonksiyonel heartburn veya reflü hipersensitivitesinde seçilmiş hastada düşük doz TCA, SSRI/SNRI, bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi, gevşeme/nefes egzersizi ve işlev-semptom izlemi planlanır.

Ayırıcı tanı: fonksiyonel heartburn, reflü hipersensitivitesi, eozinofilik özofajit, peptik ülser, biliyer hastalık, gastroparezi, akalazya, özofagus kanseri/striktür ve kardiyak göğüs ağrısı.

Yönlen: GERD / Reflü Hastalığı, Barrett Özofagus, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Peptik Ülser Hastalığı, Fonksiyonel Dispepsi, Ruminasyon Sendromu, Geğirme Bozuklukları, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları.

Ruminasyon Sendromu

Tanım: Rome V yaklaşımında ruminasyon sendromu, çoğunlukla öğünden kısa süre sonra başlayan, zahmetsiz ve tekrarlayıcı geri getirme paternidir; gerçek kusma gibi bulantı-öğürme ile başlamaz.

Klinik ayrım: gıda genellikle sindirilmemiş tatta gelir, hasta yeniden yutabilir veya dışarı çıkarabilir; içerik ekşi/asidik olmaya başladığında atak durabilir. Bu patern reflü, gastroparezi ve obstrüktif kusmadan ayrı sorulmalıdır.

Alarm: dehidratasyon, aspirasyon, belirgin kilo kaybı/malnütrisyon, hematemez/melena, progresif disfaji, yutamama, obstrüksiyon/ileus veya nörolojik bulgu varsa ruminasyon varsayımıyla izlem yapılmaz; stabilizasyon ve organik neden araştırması önce gelir.

Tanısal doğrulama: tipik klinik öykü çoğu kez tanı için güçlüdür; belirsiz, ağır, tedavi dirençli veya belge gerektiren olguda yemek provokasyonlu yüksek çözünürlüklü manometri + impedans testi ruminasyon paternini gösterebilir.

Tedavi: tanıyı açık söyle; antiemetik, prokinetik veya PPI döngüsünü uzatma. Diyafram nefesi/biofeedback ilk basamaktır; ana öğünden sonra 5-10 dakika ve geri getirme dürtüsünde tekrar uygulanır.

Dirençli olgu: davranışsal tedaviye rağmen belirgin atak sürerse ve kontrendikasyon yoksa baklofen 5 mg PO günde 3 kez başlanıp tolere edilirse 10 mg PO günde 3 keze çıkarılabilir; 2-4 haftada yanıt, sedasyon ve baş dönmesi izlenir.

Kaynak: Rome Foundation Rome V / MDCP Rumination Syndrome in Adults klinik profil örnekleri; özofagus fizyolojik test rehberleriyle birlikte yorumlanır.

Yönlen: Bulantı ve Kusma, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Özofagus Fizyolojik Testleri: HRM / pH-İmpedans, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, Disfaji / Odinofaji.

Geğirme Bozuklukları

Tanım: Rome V geğirme bozuklukları; rahatsız edici tekrarlayıcı supragastrik/özofageal geğirme ve geğirememe sendromunu ayrı değerlendirir.

Aşırı supragastrik geğirme: geğirme sık, sosyal olarak rahatsız edici, yemek ve stresle artabilir; konuşma/dikkat dağılmasıyla azalması ve uykuda kaybolması davranışsal paterni destekler.

Tanısal doğrulama: tipik gözlem çoğu hastada güçlüdür; belirsiz, dirençli veya reflü/ruminasyon ayrımı gereken olguda impedans veya HRM-impedans supragastrik geğirme paternini gösterebilir.

Tedavi: tanıyı açıkla; PPI/prokinetik döngüsünü uzatma. Diyafram nefesi, konuşma terapisi/davranışsal terapi, gevşeme-stres yönetimi ve tekrar geğirme davranışını kırma ilk basamaktır; seçilmiş dirençli olguda baklofen düşünülebilir.

Geğirememe/no-burp: yaşam boyu veya uzun süreli geğirememe, göğüs/boğazda guruldama, ağrılı gaz sıkışması ve sosyal rahatsızlıkla gelir; yapısal özofagus hastalığı ve akalazya dışlanır.

No-burp doğrulama ve tedavi: yüksek çözünürlüklü manometri + impedans ile geğirme provokasyonunda üst özofagus sfinkteri gevşeme kusuru gösterilebilir; semptomatik hastada KBB/motilite iş birliğiyle krikofaringeal kasa botulinum toksin enjeksiyonu seçilmiş tedavidir.

Alarm: disfaji, odinofaji, kilo kaybı, kanama, inatçı kusma, aspirasyon, obstrüksiyon veya progresif tablo varsa geğirme bozukluğu tanısıyla izlem yapılmaz; organik neden araştırılır.

Kaynak: Rome Foundation Rome V / MDCP Belching Disorders klinik profil örnekleri; özofagus fizyolojik test kılavuzlarıyla birlikte yorumlanır.

Yönlen: Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Şişkinlik / Gaz, Özofagus Fizyolojik Testleri: HRM / pH-İmpedans, Disfaji / Odinofaji, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları.

Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı)

Tanım: Rome V uyumlu fonksiyonel göğüs ağrısı, kardiyak nedenler ve açıklayıcı özofagus hastalıkları dışlandıktan sonra konan pozitif DGBI tanısıdır; nonkardiyak göğüs ağrısı değerlendirme şemsiyesi içinde ele alınır.

Önce güvenlik: AKS/MI, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks, perikardit/tamponad ve özofagus perforasyonu dışlanmadan ağrı nonkardiyak kabul edilmez.

Kardiyak alarm: eforla veya istirahatte baskı tarzı ağrı, terleme, dispne, senkop, bulantı-kusma, sol kol/çene/sırta yayılım, DM/KAH/HT/sigara/ileri yaş varsa EKG-troponin ve acil değerlendirme önceliklidir.

Aort/PE/pnömotoraks/perforasyon alarmı: ani çok şiddetli-yırtıcı ağrı, interskapular yayılım, iki kol TA farkı, nörolojik bulgu, ani dispne/hemoptizi/takipne-taşikardi, tek taraflı solunum sesi azalması veya şiddetli kusma sonrası göğüs-epigastrik ağrı ve hızlı bozulma varsa acil görüntüleme/konsültasyon gerekir.

Göğüs duvarı paterni: iyi lokalize, palpasyonla artan, hareket/pozisyon/derin nefesle değişen saatler-günler süren ağrıda kostokondrit, Tietze, kostovertebral disfonksiyon, travma/kırık, romatizmal hastalık, herpes zoster veya postherpetik nevralji düşünülür.

Özofagus/GİS paterni: retrosternal yanma, ağızda acı-ekşi tat, regürjitasyon, geğirme, disfaji/odinofaji, yutma ile ağrı artışı, yemek sonrası veya sıcak-soğuk/gazlı içeceklerle tetiklenme varsa GERD, özofajit, motilite bozukluğu, akalazya, yabancı cisim veya peptik-biliyer-pankreatik yansıyan ağrı düşünülür.

Pulmoner/plevral patern: plöretik ağrı, öksürük, ateş, dispne, hemoptizi, takipne, taşikardi veya hipoksi varsa pnömoni, plörit, plevral efüzyon, pnömotoraks veya pulmoner emboli araştırılır.

Rome V / MDCP fonksiyonel göğüs ağrısı: kardiyak hastalık, yapısal özofagus hastalığı, patolojik reflü, majör motilite bozukluğu ve ağrılı özofajit nedenleri dışlandıktan sonra konan pozitif DGBI tanısıdır; yalnız 'psikojenik' etiket değildir.

Fonksiyonel profili destekleyen bağlam: ağrı yemek veya egzersizle ilişkili değildir, sık-tekrarlayıcıdır, PPI ve analjezik yanıtı zayıftır, pH/pH-impedans ve HRM açıklayıcı değildir, günlük işlev etkilenir ve stres/kaygı veya çoklu somatik semptomlar eşlik edebilir.

İlk testler: çoğu hastada EKG ile başlanır; şüphe sürerse seri EKG-troponin yapılır. Klinik bağlama göre akciğer grafisi, D-dimer/BT pulmoner anjiyo, BT aort anjiyo, toraks BT, ÖGD, abdomen USG, pH-impedans veya yüksek çözünürlüklü manometri seçilir.

Gastroenteroloji yolu: kardiyak/acil nedenler dışlandıktan sonra reflü semptomu baskınsa kısa süreli yüksek doz PPI denemesi düşünülebilir; alarm, disfaji/odinofaji, kilo kaybı, kanama, yabancı cisim veya perforasyon şüphesinde ÖGD önceliklidir.

Motilite yolu: ÖGD ve reflü değerlendirmesi açıklayıcı değilse; disfaji, takılma, spazm benzeri ağrı veya soğuk-sıcak/gazlı içecekle tetiklenme varsa baryumlu özofagus grafisi ve HRM planlanır.

Rome V tedavi yolu: tehlikeli nedenler ve özofagus testleri negatifse hastaya tanıyı açık söyle; PPI uzatma döngüsüne girme; düşük doz TCA, eşlik eden kaygı/depresyon varsa SSRI/SNRI, bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi, gevşeme/nefes egzersizi ve semptom-işlev izlemi planlanır.

Yönlen: Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD/Reflü Hastalığı, Disfaji / Odinofaji, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Dispepsi, Karın Ağrısı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı.

Kabızlık

Tanım: kabızlık; dışkılama sıklığında azalma, sert/parçalı dışkı, aşırı ıkınma, inkomplet boşalma, anorektal tıkanıklık hissi, parmakla yardım ihtiyacı veya defekasyon güçlüğü ile giden semptom kompleksidir.

Pratik eşik: haftada <3 spontan dışkılama önemli ipucudur; ancak günlük dışkılayan hastada da sert dışkı, aşırı ıkınma veya boşalamama varsa kabızlık klinik olarak anlamlı olabilir.

Roma V klinik hatırlatma: kronik kabızlıkta ıkınma, sert dışkı, inkomplet boşalma, tıkanıklık hissi, manuel yardım veya haftada <3 spontan dışkılamadan en az ikisi tanıyı destekler; klinikte araştırma kriterindeki 6 ay eşiğini bekleme zorunluluğu yoktur, alarm ve sekonder neden dışlanınca rahatsız edici patern yönetilir.

Önce alarm sorgula: ileri yaşta yeni başlangıç, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, hematokezya/gizli kan pozitifliği, ailede kolorektal kanser, gece semptomu, ateş, progresif kötüleşme veya IBD bulgusu varsa organik neden dışlanır.

Alarm varsa: kolonoskopi ve klinik bağlama göre BT/MR veya ileri görüntüleme planlanır; dışkı çapında yeni incelme, obstrüksiyon bulgusu veya fekal impaksiyon özellikle değerlendirilir.

Sekonder nedenleri temizle: opioid, antikolinerjik, antidepresan/antipsikotik, kalsiyum kanal blokeri, demir, kalsiyum/alüminyum antasit, diüretik ve NSAİİ; hipotiroidi, diyabet, hiperkalsemi, hipokalemi, gebelik, Parkinson, MS, omurilik hastalığı, skleroderma ve mekanik darlık düşünülür.

Patern seç: normal transit kabızlık en sık tiptir; yavaş transit kabızlıkta kolonik motilite azalmıştır; defekasyon bozukluğunda puborektalis/eksternal sfinkter gevşeyemez veya paradoksal kasılır.

Semptom ipucu: şişkinlik ve sert dışkı normal/yavaş transit; uzun süre tuvalette kalma, aşırı ıkınma, parmakla destek, rektal tıkanma hissi ve inkomplet boşalma pelvik taban disfonksiyonu lehinedir.

Bristol dışkı skalası: tip 1-2 sert/parçalı dışkı yavaş transit veya dehidratasyon/lif azlığı; tip 3-4 hedef kıvam; tip 5-7 hızlı transit veya laksatif fazlalığı lehine yorumlanır.

Muayene: abdominal distansiyon/kitle/hassasiyet, perianal fissür-hemoroid-prolapsus ve mutlaka dijital rektal muayene yapılır; rektal doluluk impaksiyon, paradoksal kasılma dissinerjik defekasyon düşündürür.

İlk laboratuvar: alarm veya sekonder neden şüphesinde TKS, ferritin/demir çalışmaları, TSH, glukoz/HbA1c, kalsiyum, elektrolitler, kreatinin ve inflamasyon belirteçleri klinik bağlama göre seçilir; rutinde herkese geniş panel gerekmez.

İlk tedavi: kabızlık yapan ilaçları azalt, yeterli sıvı ve hareket öner, sabah kahvaltı sonrası tuvalet rutini oluştur, defekasyonu ertelememeyi anlat; lif 20-30 g/gün hedeflenebilir ancak şişkinlik/obstrüktif defekasyonda yavaş artırılır.

Laksatif basamağı: psyllium veya metilselüloz uygun hastada; yetersiz yanıtta PEG, laktüloz veya sorbitol gibi osmotik ajanlar; seçilmiş hastada kısa süreli senna/bisakodil; dirençli kronik olguda prukaloprid, lubiproston/sekretagoglar düşünülür.

Fekal impaksiyon: önce impaksiyon düzeltilir; manuel disimpaksiyon, lavman veya osmotik laksatif seçimi hastanın yaşı, ağrısı, renal-kardiyak durumu ve obstrüksiyon şüphesine göre yapılır.

Yanıtsızlıkta test yolu: alarm yok ama yaşam tarzı + uygun laksatiflere yanıt yoksa önce defekasyon bozukluğu araştırılır; anorektal manometri ve balon ekspulsiyon testi temel fizyolojik testlerdir.

Anorektal manometri: anal sfinkter basıncı, rektal duyu, RAIR ve defekasyon koordinasyonunu değerlendirir; paradoksal kontraksiyon/yetersiz gevşeme pelvik taban disfonksiyonu lehinedir; RAIR yokluğu Hirschsprung açısından uyarıcıdır.

Balon ekspulsiyon testi: rektuma yerleştirilen balonun çıkarılma süresi uzunsa defekasyon bozukluğu lehinedir; tek başına değil, manometri ve klinikle birlikte yorumlanır.

Defekografi/MR defekografi: rektosel, enterosel, internal prolapsus, pelvik taban inişi veya yapısal çıkış obstrüksiyonu şüphesinde kullanılır; bu testlerin ayrıntısı Görüntüleme / İşlem modülünde ayrıca anlatılmalıdır.

Kolon transit çalışması: radyoopak marker testi en pratik yöntemdir; markerların yaygın/proksimal kolonda kalması yavaş transit, distal rektosigmoid birikim pelvik çıkış bozukluğu lehine olabilir. Kablosuz motilite kapsülü seçilmiş merkezlerde ek bilgi verir.

Biofeedback: dissinerjik defekasyon veya pelvik taban disfonksiyonunda en hedefli tedavidir; ayrıntılı uygulama, ev egzersizi ve tuvalet eğitimi için Pelvik Taban Disfonksiyonu / Dissinerjik Defekasyon başlığına yönlenilir.

Cerrahi karar: total kolektomi + ileorektal anastomoz yalnız ağır, kanıtlanmış yavaş transit/kolonik inertiya olgusunda ve pelvik taban disfonksiyonu, yaygın GİS dismotilitesi ve psikiyatrik durumlar dışlandıktan sonra düşünülür.

Takip: ilk tedavi 4-8 haftada dışkılama sıklığı, Bristol tipi, ıkınma, tam boşalma hissi, şişkinlik ve laksatif ihtiyacı ile değerlendirilir; alarm gelişirse algoritma baştan açılır.

Yönlen: İrritabl Bağırsak Sendromu, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Hipotiroidi, Pelvik Taban Disfonksiyonu, Anorektal Manometri, Balon Ekspulsiyon Testi, Defekografi, Kolon Transit Zamanı.

Kilo Kaybı

Tanım / eşik: kilo kaybı istemli veya istemsiz olabilir; klinik olarak anlamlı istemsiz kayıp çoğu pratikte son 6-12 ayda vücut ağırlığının ≥%5'i kabul edilir. Obez olmayan hastada >%10 kayıp etiyoloji ve beslenme açısından mutlaka araştırılır; >%20 kayıp ağır protein-enerji malnütrisyonu ve çoklu organ etkilenimi açısından alarmdır.

Önce doğrula: her vizitte kilo ve VKİ kaydedilir; eski kayıtlar, aile bilgisi, giysi/kemer değişikliği ve ödem-asit gibi sıvı retansiyonu ile gerçek yağsız kitle kaybının maskelenip maskelenmediği değerlendirilir. Yaşlanmaya bağlı küçük kas kaybı ilerleyici belirgin kilo kaybını açıklamaz.

İlk ayrım: istemli mi, istemsiz mi; iştah artmış mı azalmış mı; eşlik eden GİS, enfeksiyöz, endokrin, kardiyopulmoner, renal, nörolojik, psikiyatrik ve ilaç/madde ipuçları var mı?

Artmış iştahla kilo kaybı: hipertiroidi, kontrolsüz diyabet, malabsorpsiyon sendromları ve belirgin fiziksel aktivite artışı ön plandadır.

Azalmış iştahla kilo kaybı: malignite, kronik gastrointestinal hastalık, enfeksiyon, inflamatuvar hastalık, ileri organ yetmezliği, depresyon/demans, ilaçlar, madde kullanımı ve sosyal-beslenme sorunları düşünülür.

Alarm bulguları: disfaji/odinofaji, erken doyma, persistan kusma, hematemez-melena/hematokezya, demir eksikliği anemisi, kronik ishal/steatore, sarılık/kolestaz, ateş-gece terlemesi, belirgin ağrı, lenfadenopati, hepatosplenomegali, abdominal kitle, yeni barsak alışkanlığı değişikliği, nörolojik defisit, dehidratasyon veya ağır malnütrisyon.

GİS patern seç: disfaji-erken doyma-kusma üst GİS obstrüksiyon/motilite/malignite; ishal-steatore-demir eksikliği çölyak, IBD, malabsorpsiyon, pankreatik eksokrin yetmezlik veya SIBO; postprandiyal ağrı intestinal iskemi; gizli kan/anemi GİS malignite veya kanama kaynağı açısından yönlendirir.

Sık etiyoloji kümeleri: kanserler, benign GİS hastalıkları ve depresyon/psikiyatrik nedenler erişkinde sık nedenlerdir; ancak tek hastaya yaklaşım öykü, muayene ve hedefli testlerle kişiselleştirilir.

Malignite notu: gastrointestinal, akciğer, genitoüriner, hematolojik, meme ve oral kanserler kilo kaybıyla gelebilir. Kaşeksi yalnız kalori azlığı değildir; inflamasyon ve kas kaybı eşlik edebilir. Standart değerlendirmede hiçbir ipucu yoksa gizli malignite daha nadirdir ama takip bırakılmaz.

Gastrointestinal nedenler: peptik ülser, atrofik gastrit, GÖRH, disfaji/akalazya, Zenker divertikülü, gastroparezi, pankreatit, kolelitiyazis, IBD, çölyak, malabsorpsiyon, pankreas hastalığı, diyabetik enteropati, dismotilite ve önceki rezeksiyon/bypass sorgulanır.

Endokrin / sistemik nedenler: hipertiroidi, kontrolsüz diyabet, adrenal yetmezlik, hiperkalsemi/hiperparatiroidi, kronik kalp-akciğer-böbrek hastalığı, HIV, tüberküloz, kronik hepatit, endokardit/gizli apse ve non-enfeksiyöz inflamatuvar hastalıklar düşünülür.

Nöro-psikiyatrik ve sosyal nedenler: demans, inme, Parkinson, ALS, disfaji, depresyon, anksiyete, yeme bozukluğu, sosyal izolasyon, gıdaya erişim sorunu, diş/tat alma bozukluğu ve fonksiyon kaybı özellikle yaşlı hastada aktif sorgulanır.

İlaç / madde kontrolü: metformin, GLP-1 agonistleri, digoksin, SSRI, topiramat/fenitoin, levodopa, opioidler, antibiyotikler, tiroid ilaçları, diüretik/antihipertansifler, stimulant/kokain, alkol, ağır sigara ve bazı ilaç kesilme sendromları kilo kaybı yapabilir veya maskeleyebilir.

Öyküde 9D hatırlatması: diş bozukluğu, tat alma bozukluğu, disfaji, diyare, depresyon, demans, ek hastalık, disfonksiyon ve ilaçlar özellikle yaşlı hastada kaçırılmamalıdır.

Muayene: genel görünüm-kaşeksi-dehidratasyon, ağız/diş, tiroid, deri lezyonları, lenf nodları, kardiyopulmoner sistem, hepatosplenomegali, asit/kitle, meme/prostat uygunluğu, rektal muayene-gizli kan ve nörolojik değerlendirme yapılır.

İlk testler: TKS, ferritin/demir çalışmaları, glukoz/HbA1c, elektrolitler, üre/kreatinin, kalsiyum, karaciğer testleri, bilirubin, albümin, TSH, idrar tetkiki, CRP/ESR; risk varsa HIV, hepatit serolojisi, gaita gizli kan/FIT ve yaşa uygun kanser taraması eklenir.

İlk görüntüleme: açıklanamayan veya sistemik bulgulu kilo kaybında akciğer grafisi düşünülebilir; batın USG, BT/MR, endoskopi veya kolonoskopi öykü-muayene-laboratuvar anormalliğine göre seçilir. Öykü, muayene ve temel testler normalse rutin tüm vücut BT ilk refleks olmamalıdır.

Malignite risk ipuçları: ileri yaş, düşük albümin, anemi, lökositoz, yüksek ALP/LDH, yüksek CRP/ESR, anormal akciğer grafisi/USG veya muayenede kitle-lenfadenopati malignite ve organik hastalık olasılığını artırır.

Tanı çıkmazsa: ilk değerlendirme negatif ve hasta stabilse beslenme planı ile yakın izlem yapılır; genellikle 1-3 ay içinde kilo, semptom, muayene ve seçilmiş laboratuvar tekrarlanır. Kilo kaybı sürerse veya yeni bulgu çıkarsa endoskopi/kolonoskopi ve kesitsel görüntüleme genişletilir; stabil olguda 6-12 ay izlem gerekebilir.

Tedavi prensibi: kilo kaybının kendisi değil altta yatan neden tedavi edilir; gereksiz kilo kaybettiren ilaçlar gözden geçirilir, diyetisyen desteği, yüksek kalorili-proteinli ara öğünler, oral beslenme destekleri, sosyal destek ve uygun direnç/aktivite planı yapılır.

Semptom odaklı destek: disfaji, bulantı-kusma, gastroparezi, diyare, konstipasyon, ağrı, depresyon, diş sorunu veya gıdaya erişim sorunu ayrı ayrı düzeltilir. İştah artırıcı/kaşeksi ilaçları seçilmiş veya palyatif hastada risk-fayda ile düşünülür; parenteral beslenme yalnız seçilmiş hastada gündeme gelir.

Yönlen: Disfaji / Odinofaji, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Bulantı ve Kusma, İshal, Kabızlık, Sarılık, Asit / Karında Şişlik, Hepatosplenomegali, Demir Eksikliği Anemisi, Çölyak Hastalığı, Crohn Hastalığı, Pankreatik Eksokrin Yetmezlik, Pankreas Kanseri, Kolorektal Kanser, Mide Kanseri.

Modülün Amacı

Bu modül, hastalık adı bilinmediğinde hastanın başvuru şikayetinden olası tanılara gitmek için hazırlanmıştır.

Amaç uzun bilgi vermek değil; ilk ayrımı, alarm bulgularını ve hangi tanı başlıklarına gidileceğini hızlı göstermektir.

Bu modül tanı koymaz; kullanıcıyı ilgili ayrıntılı tanı başlığına yönlendirir.

Sağ Üst Kadran Ağrısı / Biliyer Ağrı

Tanım: sağ üst kadran ağrısı çoğu zaman biliyer sistem kaynaklı düşünülür; ancak hepatik, pankreatik, gastroduodenal, torasik, renal, dermatolojik ve kardiyak nedenler de dışlanmalıdır.

Biliyer kolik: sağ üst kadran veya epigastriumda, genellikle yağlı yemek sonrası gelen, 30 dakika-6 saat sürebilen, sırta/sağ skapulaya yayılabilen ağrıdır; ateş, belirgin lökositoz ve persistan hassasiyet beklenmez.

Akut kolesistit: ağrı genellikle 6 saatten uzun sürer; ateş, bulantı-kusma, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy pozitifliği, lökositoz/CRP yüksekliği ve USG'de taş, duvar kalınlaşması veya perikolesistik sıvı ile desteklenir.

Koledok taşı: sarılık, koyu idrar, açık dışkı, kaşıntı, kolestatik test paterni, bilirubin/ALP/GGT yüksekliği, koledok dilatasyonu veya pankreatit eşliği varsa düşünülür.

Akut kolanjit: ateş + sarılık + sağ üst kadran ağrısı acildir; hipotansiyon, bilinç değişikliği, laktat artışı, böbrek bozukluğu veya sepsis varsa antibiyotik ve biliyer drenaj eşiği düşürülür.

Biliyer pankreatit: epigastrik/sağ üst kadran ağrısının sırta vurması, bulantı-kusma ve lipaz/amilazın üst sınırın en az 3 katına çıkması ile düşünülür; safra taşı/koledok taşı için USG ve gerekirse MRCP/EUS planlanır.

Hepatik nedenler: akut hepatit, alkolik hepatit, karaciğer apsesi, Budd-Chiari, konjestif hepatopati, karaciğer kisti/tümörü veya subkapsüler gerilim sağ üst kadran ağrısı yapabilir.

Biliyer dışı kaçırma: peptik ülser, perforasyon, sağ bazal pnömoni/plevrit, renal kolik-piyelonefrit, herpes zoster, miyokard iskemisi ve gebelik ilişkili hepatobiliyer/obstetrik aciller klinik bağlama göre sorgulanır.

Öykü ipuçları: ağrının yemekle ilişkisi, süresi, atak tekrarı, sırta/omza yayılımı, ateş-titreme, sarılık, koyu idrar/açık dışkı, kaşıntı, kusma, alkol, ilaç, gebelik, safra taşı ve daha önce ERCP/stent öyküsü sorulur.

Muayene: vital bulgular, toksik görünüm, ikter, dehidratasyon, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy, defans-rebound, hepatomegali, asit, döküntü ve kardiyopulmoner bulgular değerlendirilir.

İlk tetkik: TKS, CRP, AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, INR/PT, albümin, üre/kreatinin, elektrolitler, amilaz/lipaz; uygun hastada gebelik testi ve kardiyak/torasik şüphede EKG-troponin/akciğer grafisi eklenir.

İlk görüntüleme: sağ üst kadran/biliyer patern için USG ilk basamaktır; safra taşı, kolesistit bulguları, safra yolu dilatasyonu, karaciğer lezyonu, asit ve alternatif patolojiler aranır.

USG sonrası yol: koledok taşı orta olasılıkta MRCP veya EUS doğrulama için kullanılır; yüksek riskli koledok taşı, kolanjit veya terapötik ihtiyaçta ERCP tanısal değil tedavi edici basamak olarak düşünülür.

BT/MR yeri: USG belirsizse, komplikasyon, apse, perforasyon, pankreatit komplikasyonu, malignite, hepatik vasküler patoloji veya biliyer dışı akut batın şüphesi varsa kontrastlı BT/MR seçilir.

Alarm: ateş + sarılık + sağ üst kadran ağrısı, hipotansiyon, bilinç değişikliği, sepsis, persistan şiddetli ağrı, defans-rebound, INR yüksekliği, hipoglisemi, gebelikte sağ üst kadran ağrısı veya organ yetmezliği acil değerlendirme gerektirir.

Yönlen: Karın Ağrısı, Sarılık, ALT/AST Yüksekliği + R Index, ALP / GGT / Kolestatik Patern, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Kolesistit, Koledok Taşı, Akut Kolanjit, Akut Pankreatit, Karaciğer Apsesi, Budd-Chiari Sendromu.

Sarılık

Tanım: sarılık, bilirubin birikimine bağlı deri, sklera ve mukozalarda sarı renk değişikliğidir; klinikte çoğu hastada total bilirubin yaklaşık >2-3 mg/dL olduğunda fark edilir.

Önce yalancı sarılığı ayır: karotenemi veya likopenemi deri rengini sarı-turuncu/sarı-yeşil gösterebilir; sklera genellikle sarı değildir, idrar koyulaşmaz ve bilirubin yüksekliği beklenmez.

İlk ayrım: total bilirubin yüksekliğini direkt/konjuge ve indirekt/unkonjuge olarak fraksiyonla; ardından prehepatik, hepatik veya posthepatik yerleşimi düşün.

Pratik eşik: direkt bilirubin total bilirubinin yaklaşık >%15-20'sine çıkıyorsa konjuge komponent anlamlıdır; tek sayı yerine AST/ALT, ALP/GGT, INR ve klinikle birlikte yorumlanır.

Metabolizma mantığı: bilirubin üretim, albumine bağlanarak taşınma, hepatosit uptake, konjugasyon, kanaliküler ekskresyon, safra drenajı ve enterohepatik dolaşım basamaklarından herhangi birinde bozulursa sarılık gelişebilir.

Prehepatik/indirekt patern: hemoliz, ineffektif eritropoez, büyük hematom rezorpsiyonu, çoklu transfüzyon, pulmoner infarkt, portosistemik şant, sağ kalp yetmezliği ve uptake'i bozan ilaçlar düşünülür.

Hemoliz ipucu: indirekt bilirubin baskınlığına anemi, retikülositoz, LDH yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü veya periferik yayma bulgusu eşlik edebilir; tek başına çok yüksek direkt bilirubin beklenmez.

Benign/genetik indirekt notu: izole hafif-dalgalanan indirekt bilirubin, normal AST/ALT-ALP/GGT ve hemoliz yoksa Gilbert sendromu ön plandadır; açlık, stres, enfeksiyon, dehidratasyon ve yoğun egzersizle artabilir. Crigler-Najjar daha nadir ve ağırdır.

Hepatik patern: viral, alkolik, toksik/ilaç ilişkili, iskemik, otoimmün, metabolik veya gebelik ilişkili hepatoselüler hasarda bilirubin yüksekliğine AST/ALT artışı, INR/albümin bozukluğu ve sistemik bulgular eşlik edebilir.

Direkt/intrahepatik kolestaz: viral hepatit, alkolik hepatit, MASLD/MASH, PBC, PSC, sepsis/hipoperfüzyon, TPN, gebelik kolestazı, ilaç-toksinler, infiltratif hastalıklar ve transplant/postoperatif durumlar düşünülür.

Posthepatik/obstrüktif patern: direkt bilirubin + ALP/GGT baskınlığı, kaşıntı, koyu idrar, açık/akolik dışkı veya safra yolu dilatasyonu varsa koledok taşı, kolanjit, striktür, pankreas/ampulla/kolanjiyokarsinom ve dış bası araştırılır.

Benign/genetik direkt notu: izole direkt bilirubin yüksekliğinde, karaciğer enzimleri normal veya hafif etkilenmişse Dubin-Johnson ve Rotor sendromları akla gelir; yine de kolestaz, ilaç ve obstrüksiyon dışlanır.

Öykü: başlangıç zamanı ve seyir, idrar-gaita rengi, kaşıntı, ateş-ağrı-bulantı/kusma, ilaç/bitkisel ürün/anabolik steroid, alkol, seyahat, temas/salgın, hepatit aşıları, cinsel risk, transfüzyon, cerrahi-travma ve aile öyküsü sorgulanır.

Muayene: bilinç/asteriksis, kronik karaciğer hastalığı bulguları, kaşıntı izleri, hematom-peteşi, hepatosplenomegali, lenfadenopati, asit, sağ üst kadran hassasiyeti/Murphy, kitle ve gerekirse akolik gaita açısından rektal değerlendirme yapılır.

İlk laboratuvar: total-direkt bilirubin, AST/ALT, ALP/GGT, INR/PT, albümin, TKS, retikülosit, LDH, haptoglobin, periferik yayma, üre/kreatinin, elektrolitler ve klinik bağlama göre CRP/ESR istenir.

Hedefli testler: viral seroloji, asetaminofen düzeyi, otoimmün panel, immünglobulinler, serüloplazmin/24 saat idrar bakırı, ferritin-transferrin satürasyonu, alfa-1 antitripsin ve çölyak serolojisi patern ve yaşa göre seçilir.

İlk görüntüleme: direkt bilirubin veya kolestatik patern varsa batın USG ile safra yolu dilatasyonu, taş, kitle, karaciğer parankimi, asit ve damar bulguları aranır.

USG sonrası yol: safra yolu dilatasyonu varsa MRCP/EUS/BT ve terapötik ihtiyaçta ERCP; safra yolları normal ama direkt hiperbilirubinemi sürüyorsa intrahepatik kolestaz, hepatoselüler hastalık, ilaç/sepsis ve infiltratif hastalıklar yönünden ilerlenir.

Biyopsi/ileri işlem: laboratuvar, seroloji ve görüntüleme tanı koydurmazsa; uzun süren intrahepatik kolestaz, infiltratif hastalık, PBC/PSC-overlap, Wilson/hemokromatozis veya tümör ayrımı tedaviyi değiştirecekse karaciğer biyopsisi düşünülür.

Alarm: ateş + sağ üst kadran ağrısı + sarılık kolanjit açısından acildir; sarılık + INR yüksekliği, hipoglisemi veya mental durum değişikliği akut karaciğer yetmezliği açısından acildir.

Malignite alarmı: ağrısız ilerleyici sarılık, kilo kaybı, yeni başlangıçlı kaşıntı-kolestaz, palpabl safra kesesi, pankreatik tip ağrı veya yaşlı hastada yeni kolestaz varsa hızlı kesitsel görüntüleme gerekir.

Tedavi prensibi: sarılığın kendisi değil nedeni tedavi edilir; obstrüksiyonda drenaj/taş-striktür-kitle yönetimi, viral/toksik/otoimmün/metabolik nedenlerde hedef tedavi, kolestatik kaşıntıda semptom kontrolü ve yağda eriyen vitamin eksiklikleri değerlendirilir.

Yönlen: Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım, ALT/AST Yüksekliği + R Index, ALP / GGT / Kolestatik Patern, Bilirubin Yüksekliği, Hemoliz, Gilbert / Dubin-Johnson / Rotor, Akut Kolanjit, Koledok Taşı, Pankreas Kanseri, Akut Karaciğer Yetmezliği.

Şişkinlik / Gaz

Tanım: gaz ve şişkinlik; artmış gaz hissi, karında dolgunluk/gerginlik, görünür veya ölçülebilir abdominal distansiyon, geğirme ve/veya anal gaz çıkarma yakınmalarıyla gelen semptom kümesidir.

Önce ayır: bloating hastanın hissettiği dolgunluk/gerginliktir; distansiyon karın çevresinde gözlenebilir artıştır; flatulans anal gaz çıkarma; geğirme mide/özofagus gazının ağızdan çıkmasıdır.

Çoğu olgu fonksiyonel veya diyet/IBS/kabızlık ilişkili olabilir; ancak yeni başlayan, progresif, alarm bulgulu veya objektif distansiyonlu hastada organik neden dışlanır.

Alarm bulguları: kilo kaybı, gaitada kan, demir eksikliği/anemi, ateş, gece uyandıran ağrı, inatçı kusma, yağlı dışkılama, yeni gelişen ishal, progresif distansiyon, şiddetli ağrı veya obstrüksiyon bulgusu.

Fizyopatoloji: gaz üretiminden çok gaz transitinde gecikme, gaz tahliyesinde bozulma, visseral hipersensitivite, abdominal-diafragmatik refleks bozukluğu, kabızlık ve bağırsak mikrobiyota/fermantasyon paterni semptomu belirler.

Diyet ipuçları: laktoz, fruktoz, fruktan/FODMAP, sorbitol-mannitol-xylitol gibi tatlandırıcılar, baklagiller, buğday, soğan, brokoli, Brüksel lahanası, dirençli nişasta ve fazla lif semptomu artırabilir.

Aerofaji/geğirme ipucu: hızlı yemek, sakız, pipet, gazlı içecek, sigara, anksiyete/hiperventilasyon ve supragastrik geğirme paterni sorgulanır.

Ayırıcı tanı: IBS, fonksiyonel şişkinlik/distansiyon, fonksiyonel dispepsi, kronik kabızlık, laktoz/fruktoz intoleransı, çölyak, SIBO/IMO, gastroparezi, mide çıkış obstrüksiyonu, intestinal psödoobstrüksiyon, skleroderma, diyabet/tiroid hastalığı, asit, malignite ve ilaçlar.

İlk yaklaşım: ayrıntılı öykü, ilaç/diyet sorgusu, dışkılama paterni, alarm sorgusu ve abdominal muayene yapılır; alarm yoksa geniş tetkikten önce hedefli diyet-yaşam tarzı ve kabızlık/IBS yönetimi denenebilir.

Reçete akıl protokolü: gaz-şişkinlik için ilaç yazılacaksa reçeteyle birlikte hedef semptom, deneme süresi ve kesme koşulu belirlenir; alarm veya objektif distansiyon varsa semptomatik preparatla oyalanılmaz.

Pratik kesme kuralı: hedef semptom 2-4 haftada belirgin azalmıyorsa aynı preparatı uzatmak veya kombinasyon eklemek yerine tanı yeniden açılır; kabızlık, çölyak, SIBO/IMO, gastroparezi, asit, obstrüksiyon, malignite ve ilaç ilişkili şişkinlik tekrar değerlendirilir.

Tetkik seçimi:

Alarm yok ve tipik fonksiyonel/IBS-kabızlık paterni varsa başlangıçta geniş tetkik şart değildir.

Alarm, yeni başlangıç, sistemik bulgu, ishal/kabızlık değişikliği veya açıklanamayan yakınma varsa TKS, ferritin/demir, CRP/ESR, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, albümin ve TSH düşünülebilir.

Kronik şişkinlik + ishal, demir eksikliği, kilo kaybı veya aile/otoimmün risk varsa çölyak serolojisi istenir.

Süt, meyve/bal, meşrubat, sakız/tatlandırıcı veya FODMAP ilişkisi varsa laktoz/fruktoz hidrojen-metan nefes testi veya eliminasyon-yeniden yükleme seçilir.

SIBO/IMO riski varsa glukoz veya laktuloz hidrojen-metan nefes testi; objektif/progresif distansiyon varsa batın USG ve gerekirse BT/MR düşünülür.

Yönlen: İrritabl Bağırsak Sendromu, Kabızlık, Fonksiyonel Dispepsi, Çölyak Hastalığı, SIBO / IMO, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, Malabsorpsiyon Sendromları, Asit / Karında Şişlik, Kolorektal Kanser, Pankreatik Eksokrin Yetmezlik.

Tanı

Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı)

Tanım: Rome V uyumlu fonksiyonel göğüs ağrısı, kardiyak nedenler ve açıklayıcı özofagus hastalıkları dışlandıktan sonra konan pozitif DGBI tanısıdır; nonkardiyak göğüs ağrısı değerlendirme şemsiyesi içinde ele alınır.

Önce güvenlik: AKS/MI, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks, perikardit/tamponad ve özofagus perforasyonu dışlanmadan ağrı nonkardiyak kabul edilmez.

Kardiyak alarm: eforla veya istirahatte baskı tarzı ağrı, terleme, dispne, senkop, bulantı-kusma, sol kol/çene/sırta yayılım, DM/KAH/HT/sigara/ileri yaş varsa EKG-troponin ve acil değerlendirme önceliklidir.

Aort/PE/pnömotoraks/perforasyon alarmı: ani çok şiddetli-yırtıcı ağrı, interskapular yayılım, iki kol TA farkı, nörolojik bulgu, ani dispne/hemoptizi/takipne-taşikardi, tek taraflı solunum sesi azalması veya şiddetli kusma sonrası göğüs-epigastrik ağrı ve hızlı bozulma varsa acil görüntüleme/konsültasyon gerekir.

Göğüs duvarı paterni: iyi lokalize, palpasyonla artan, hareket/pozisyon/derin nefesle değişen saatler-günler süren ağrıda kostokondrit, Tietze, kostovertebral disfonksiyon, travma/kırık, romatizmal hastalık, herpes zoster veya postherpetik nevralji düşünülür.

Özofagus/GİS paterni: retrosternal yanma, ağızda acı-ekşi tat, regürjitasyon, geğirme, disfaji/odinofaji, yutma ile ağrı artışı, yemek sonrası veya sıcak-soğuk/gazlı içeceklerle tetiklenme varsa GERD, özofajit, motilite bozukluğu, akalazya, yabancı cisim veya peptik-biliyer-pankreatik yansıyan ağrı düşünülür.

Pulmoner/plevral patern: plöretik ağrı, öksürük, ateş, dispne, hemoptizi, takipne, taşikardi veya hipoksi varsa pnömoni, plörit, plevral efüzyon, pnömotoraks veya pulmoner emboli araştırılır.

Rome V / MDCP fonksiyonel göğüs ağrısı: kardiyak hastalık, yapısal özofagus hastalığı, patolojik reflü, majör motilite bozukluğu ve ağrılı özofajit nedenleri dışlandıktan sonra konan pozitif DGBI tanısıdır; yalnız 'psikojenik' etiket değildir.

Fonksiyonel profili destekleyen bağlam: ağrı yemek veya egzersizle ilişkili değildir, sık-tekrarlayıcıdır, PPI ve analjezik yanıtı zayıftır, pH/pH-impedans ve HRM açıklayıcı değildir, günlük işlev etkilenir ve stres/kaygı veya çoklu somatik semptomlar eşlik edebilir.

İlk testler: çoğu hastada EKG ile başlanır; şüphe sürerse seri EKG-troponin yapılır. Klinik bağlama göre akciğer grafisi, D-dimer/BT pulmoner anjiyo, BT aort anjiyo, toraks BT, ÖGD, abdomen USG, pH-impedans veya yüksek çözünürlüklü manometri seçilir.

Gastroenteroloji yolu: kardiyak/acil nedenler dışlandıktan sonra reflü semptomu baskınsa kısa süreli yüksek doz PPI denemesi düşünülebilir; alarm, disfaji/odinofaji, kilo kaybı, kanama, yabancı cisim veya perforasyon şüphesinde ÖGD önceliklidir.

Motilite yolu: ÖGD ve reflü değerlendirmesi açıklayıcı değilse; disfaji, takılma, spazm benzeri ağrı veya soğuk-sıcak/gazlı içecekle tetiklenme varsa baryumlu özofagus grafisi ve HRM planlanır.

Rome V tedavi yolu: tehlikeli nedenler ve özofagus testleri negatifse hastaya tanıyı açık söyle; PPI uzatma döngüsüne girme; düşük doz TCA, eşlik eden kaygı/depresyon varsa SSRI/SNRI, bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi, gevşeme/nefes egzersizi ve semptom-işlev izlemi planlanır.

Yönlen: Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD/Reflü Hastalığı, Disfaji / Odinofaji, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Dispepsi, Karın Ağrısı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı.

İshal

Tanım: klinik pratikte günde 3'ten fazla dışkılama, sulu dışkılama veya kabın şeklini alan dışkılama ishal lehinedir; objektif tanım 24 saatte dışkı miktarının 200 gramı aşmasıdır.

Önce netleştir: yaşlı hastada ishal ile gaita inkontinansı karışabilir; dışkı kaçırma, urgency, rektal doluluk hissi ve nörolojik/pelvik taban öyküsü ayrıca sorgulanır.

Süre ayrımı: <14 gün akut ishal/akut gastroenterit; 14-28 gün persistan ishal; ≥4 hafta kronik ishal olarak değerlendirilir.

Önce güvenlik: dehidratasyon, oral alamama, kusma, sepsis/toksik görünüm, hipotansiyon, taşikardi, ateş, şiddetli karın ağrısı, belirgin kanlı ishal, gebelik, ileri yaş ve immünsüpresyon acil önceliktir.

Fizyopatoloji seç: osmotik ishal açlıkta azalır/durur ve dışkı osmotik gap artar; sekretuar ishal açlıkta sürer, bol suludur; inflamatuvar ishal kan/mukus/ateş/tenesmus yapabilir; motilite ilişkili ishal hızlı transit veya staz-SIBO ile gelişebilir.

Osmotik gap hesabı: dışkı osmotik gap ≈ 290 - 2 x (dışkı Na + dışkı potasyumu). ≤50 mOsm/kg sekretuar/non-osmotik ishal lehine; >50 mOsm/kg ozmotik katkıyı düşündürür; >100 mOsm/kg güçlü ozmotik patern lehinedir.

Dışkı paterni seç: sulu ishal enfeksiyon, ilaç, safra asidi ishali, mikroskopik kolit veya IBS-D; yağlı/kötü kokulu ishal malabsorpsiyon, çölyak, pankreatik eksokrin yetmezlik; kanlı/mukuslu ishal IBD, invaziv enfeksiyon veya iskemik kolit açısından değerlendirilir.

Lokalizasyon ipucu: ince barsak tipi genellikle büyük volümlü, kilo kaybı/şişkinlik/malabsorpsiyonla; kalın barsak tipi küçük volümlü, sık dışkılama, urgency, tenesmus, alt karın ağrısı, kan veya mukusla seyreder.

Epidemiyoloji: seyahat, salgın, bakım evi, kreş/kurum teması, antibiyotik/hastane öyküsü, immünsüpresyon, AIDS, kontamine gıda-su ve benzer hasta teması etken seçimini değiştirir.

Yakın antibiyotik veya hastane/bakım evi teması varsa C. difficile; seyahat sonrası ETEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia veya Entamoeba; salgında norovirus/rotavirus; immünsüpresyonda CMV, Cryptosporidium ve oportunistik etkenler düşünülür.

Alarm: hızlı kilo kaybı, günde >6 dışkılama, gece ishali, belirgin kanlı ishal, şiddetli karın ağrısı, ateş, taşikardi, toksik görünüm, anemi, hipoalbüminemi veya ailede IBD/kolorektal kanser varsa ileri değerlendirme gerekir.

İlk tetkik: klinik şiddete göre TKS, CRP/ESR, üre/kreatinin, elektrolitler, albumin, karaciğer testleri; kanlı/toksik/immünsüprese veya salgın-seyahat öyküsünde gaita kültürü/PCR, parazit testi ve C. difficile toksin/PCR istenir.

Kronik ishal ilk paneli: TKS, CRP/ESR, albumin, elektrolitler, TSH, anti-tTG IgA + total IgA, fekal kalprotektin, dışkıda yağ veya fekal elastaz klinik bağlama göre değerlendirilir.

Tedavi prensibi: temel tedavi sıvı-elektrolit replasmanıdır; oral rehidratasyon mümkünse önceliklidir, kusma/oral alamama/dehidratasyonda IV sıvı gerekir.

Antibiyotik prensibi: her ishale rutin antibiyotik verilmez; sepsis, dizanteri, ağır seyir, immünsüpresyon, seçilmiş seyahat ishali veya kolera şüphesinde klinik bağlama göre düşünülür.

Antimotilite uyarısı: ateşli veya kanlı ishal, toksik görünüm, C. difficile veya STEC/EHEC şüphesinde loperamid/antimotilite ajanlarından kaçınılır.

Yönlen: Akut İshal / Akut Gastroenterit, Kronik İshal, C. difficile Enfeksiyonu, Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı, Çölyak Hastalığı, Pankreatik Eksokrin Yetmezlik, IBS-D.

Asit / Karında Şişlik

Tanım: asit/assit periton boşluğunda patolojik serbest sıvı birikimidir; lokalize apse, kist veya sınırlı koleksiyon bu tanımın dışında tutulur.

Ne zaman düşünelim: karın çevresinde artış, kilo artışı, giysilerin dar gelmesi, yanlarda dolgunluk, erken doyma, iştahsızlık, pirozis, dispne, bacak ödemi veya bilinen siroz/malignite/kalp yetmezliği öyküsünde akla gelir.

Önce güvenlik: yeni gelişen asit, hastaneye yatış, ateş, karın ağrısı, lökositoz, ensefalopati, AKI, hipotansiyon, asidoz, GİS kanama veya açıklanamayan klinik kötüleşmede tanısal parasentez geciktirilmez.

Muayene ve doğrulama: fizik muayene az miktardaki asiti kaçırabilir; USG küçük miktarda sıvıyı, karaciğer parankimini, portal/hepatik ven patolojisini, kitleyi ve portal ven trombozunu değerlendirmede ilk pratik adımdır.

Parasentez ilk paneli: hücre sayımı ve ayrımı, asit albümini, asit total proteini ve aynı gün serum albümini istenir; enfeksiyon şüphesinde kültür için sıvı yatak başında kan kültür şişesine ekilir.

SAAG hesabı: SAAG = serum albümini - asit albümini. Örnekler aynı gün/mümkünse aynı klinik zamanda alınmalıdır; SAAG 1.0-1.1 g/dL sınırdaysa klinik uyumsuzlukta parasentez/ölçüm tekrarlanır.

SAAG yorumu: SAAG ≥1.1 g/dL portal hipertansiyon ilişkili asit lehinedir; siroz, alkolik hepatit, kardiyak asit, Budd-Chiari, portal ven trombozu ve masif hepatik metastaz düşünülür. SAAG <1.1 g/dL peritoneal/non-portal nedenleri düşündürür.

Total proteinle ayrım: SAAG ≥1.1 + protein <2.5 g/dL siroz/portal hipertansiyon; SAAG ≥1.1 + protein ≥2.5 g/dL kardiyak asit, konstrüktif perikardit veya hepatik venöz çıkış obstrüksiyonu lehinedir.

Düşük SAAG paterni: SAAG <1.1 + yüksek protein malignite/peritoneal karsinomatozis, tüberküloz peritonit, pankreatik asit, serozit veya inflamatuvar periton hastalığını; düşük protein ise nefrotik sendrom veya ağır hipoalbüminemiyi düşündürür.

SBP eşiği: asit PMN ≥250/mm³ ise SAAG/protein sonucunu beklemeden SBP kabul edilip tedavi başlanır. Kanlı örnekte düzeltilmiş PMN hesabı gerekebilir; klinik uyumsuzlukta kontrol parasentez düşünülür.

Sekonder peritonit uyarısı: polimikrobiyal kültür, çok yüksek PMN, düşük glukoz, yüksek LDH, protein yüksekliği, peritonit bulgusu veya 48 saat civarında yetersiz klinik yanıt varsa BT ve cerrahi/girişimsel değerlendirme gerekir.

Görünüm ipuçları: sütümsü asitte trigliserit ile şilöz asit; koyu yeşil/kahverengi asitte bilirubin ile biliyer kaçak; kanlı asitte travmatik ponksiyon, malignite, tüberküloz veya HCC; yüksek amilazda pankreatik asit/perforasyon düşünülür.

Seçilmiş ek testler: glukoz, LDH, amilaz, bilirubin, trigliserit, sitoloji, ADA, tüberküloz kültür/PCR ve Gram boyama klinik şüpheye göre istenir; pH, laktat, fibronektin ve kolesterol rutinde düşük değerli olabilir.

Etiyoloji sorgusu: alkol, viral hepatit riskleri, aile öyküsü, malignite, kilo kaybı, ateş/gece terlemesi, kalp hastalığı, nefrotik bulgu, pankreatit/cerrahi/ERCP öyküsü, tüberküloz riski ve ilaçlar sorgulanır.

İleri inceleme: SAAG-protein paterni tanı koydurmuyorsa veya malignite/TB/infiltratif hastalık şüphesi sürüyorsa kontrastlı BT/MR, Doppler, sitoloji tekrarı, peritoneal biyopsi veya tanısal laparoskopi planlanabilir.

Yatış/konsültasyon: tense asit, dispne, SBP, AKI/HRS-AKI, ensefalopati, GİS kanama, hipotansiyon, malignite/TB şüphesi veya yeni dekompanse sirozda yatırma, hepatoloji ve ilgili branş değerlendirmesi gerekir.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Asit Sıvısı Analizi: PMN + SAAG + Total Protein, SBP / Sepsis, HRS-AKI, Budd-Chiari, Pankreatit, Pankreas Kanseri, Peritoneal Malignite/Tüberküloz.

Karın Ağrısı

Tanım: karın ağrısı tek başına hastalık değil, organik, fonksiyonel, metabolik, kardiyak, üriner, jinekolojik veya psikososyal nedenlerle ortaya çıkabilen bir semptomdur.

Bu kartın odağı: gastroenterolojide karın ağrısı çoğu zaman kronik veya tekrarlayan ağrı paternleriyle değerlendirilir; ancak önce akut ve hayatı tehdit eden nedenler dışlanır.

Önce acil dışla: akut batın, peritonit, perforasyon, obstrüksiyon/ileus, mezenter iskemi, pankreatit, kolanjit/kolesistit, GİS kanama, rüptüre AAA, ektopik gebelik, over torsiyonu, piyelonefrit/taş ve sepsis.

Epigastrik ağrı/dispepsi güvenliği: ileri yaş, DM, HT, KAH öyküsü, sigara, efor ilişkisi, terleme, dispne, bulantı-kusma, sol kola/çeneye yayılım veya açıklanamayan halsizlik varsa AKS/inferior MI dışlanmadan dispepsi kabul edilmez; EKG ve troponin klinik bağlama göre istenir.

Alarm bulguları: ani başlayan çok şiddetli ağrı, defans-rebound, ateş, hipotansiyon/taşikardi, senkop, persistan kusma, hematemez-melena/hematokezya, sarılık, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, gece uyandıran/progresif ağrı, yeni başlayan ileri yaş ağrısı ve ailede GİS malignite/IBD.

Patern seç: epigastrik ağrı dispepsi, peptik ülser, pankreatobilier veya kardiyak; sağ üst kadran biliyer; alt kadran ağrısı kolonik/IBD/divertiküler/üriner-jinekolojik; yaygın ağrı fonksiyonel, inflamatuvar, metabolik veya peritoneal nedenleri düşündürür.

Yemek ilişkisi: yemekten sonra sağ üst kadran/epigastrik ağrı biliyer kolik; açlık/gece epigastrik ağrı peptik ülser; yağlı yemek sonrası sırta vuran ağrı pankreatobilier; gıda ile şişkinlik-ishal malabsorpsiyon veya IBS paternini destekler.

Dışkılama ilişkisi: ağrının dışkılama ile azalması/artması, dışkı sıklığı veya form değişikliği IBS lehine; kan, gece semptomu, ateş, kilo kaybı veya yüksek inflamasyon belirteci IBD/organik hastalık lehinedir.

Kronik GİS nedenleri: IBS, fonksiyonel dispepsi, peptik ülser/H. pylori/NSAİİ, GERD, safra taşı-biliyer ağrı, kronik pankreatit, IBD, çölyak, kronik kabızlık, SIBO/şişkinlik, gastroparezi, malignite ve kronik mezenter iskemi düşünülür.

İlk tetkikler: TKS, CRP/ESR, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, bilirubin, amilaz/lipaz, glukoz/keton, idrar tetkiki ve doğurganlık çağındaki kadında gebelik testi klinik bağlama göre istenir.

Görüntüleme seçimi: sağ üst kadran/biliyer patern için USG ilk pratik testtir; obstrüksiyon, perforasyon, iskemi, apandisit/divertikülit, malignite veya tanı belirsiz akut tablo için BT daha değerlidir; gebelik ve seçilmiş genç hastada USG/MR tercih edilir.

Endoskopi/kolonoskopi: disfaji, GİS kanama, demir eksikliği, kilo kaybı, persistan kusma, ileri yaşta yeni başlangıç, pozitif FIT/FOBT, kronik ishal veya IBD/malignite şüphesinde paternine göre ÖGD/kolonoskopi planlanır.

Yönlen: Fonksiyonel Dispepsi, IBS, Kabızlık, Akut Pankreatit, Kronik Pankreatit, Peptik Ülser Hastalığı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Kolanjit, IBD, Çölyak, GİS Kanama, Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı).

Bulantı ve Kusma

Tanı hedefi: kusmanın acil nedeni, mekanizması ve tetkik yolu belirlenir; antiemetik başlanması akut batın, obstrüksiyon, metabolik kriz veya intrakraniyal patoloji değerlendirmesini geciktirmemelidir.

Klinik ayrım: kusma öncesinde bulantı/öğürme olur; regürjitasyon pasif geri gelmedir; ruminasyon yemekten sonra tekrarlayıcı geri getirme/yeniden çiğneme paterniyle ayrılır.

Zamanlama: akut saat-gün enfeksiyon, toksin, ilaç, obstrüksiyon, pankreatobilier veya metabolik kriz; subakut/kronik tablo gastroparezi, gastrik çıkış obstrüksiyonu, fonksiyonel/siklik kusma, gebelik, ilaç veya malignite açısından değerlendirilir.

İlk laboratuvar: TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, glukoz, keton veya beta-hidroksibutirat, AST/ALT/ALP/GGT/bilirubin, amilaz/lipaz, CRP ve gebelik testi klinik bağlama göre başlangıç paketidir.

Ağır/şüpheli tablo: kan gazı-laktat, Mg/P/Ca, troponin-EKG, tam idrar tetkiki/kültür, kan kültürü, serum osmolalitesi ve ilaç/toksin düzeyleri seçilir; digoksin, parasetamol, salisilat, etanol veya diğer ajanlar öyküye göre istenir.

Metabolik-endokrin netleştirme: DKA için glukoz-keton-kan gazı-anyon açığı; hiperkalsemi için düzeltilmiş/iyonize Ca ve PTH; adrenal kriz için Na/K/glukoz ve kortizol/ACTH; tekrarlayan nörovisseral atakta idrar porfobilinojen düşünülür.

BT abdomen/pelvis: peritonit, obstrüksiyon/ileus, perforasyon, mezenter iskemi, ağır lokalize ağrı, distansiyon, dışkı-gaz çıkaramama, fekaloid kusma, laktat/asidoz, yaşlı-vasküler risk veya tanı belirsiz akut tablo varsa önceliklidir.

USG ve endoskopi: sağ üst kadran ağrısı, sarılık veya kolestazda batın/sağ üst kadran USG; hematemez-melena, alarm dispepsi, persistan geç postprandiyal kusma, sindirilmiş gıda retansiyonu veya malignite/gastrik çıkış obstrüksiyonu şüphesinde ÖGD planlanır.

Nörolojik/vestibüler yol: fışkırır kusma, baş ağrısı, papilödem, fokal nörolojik bulgu, ense sertliği, bilinç değişikliği veya travma varsa beyin BT/MR ve nöroloji; vertigo-nistagmus-işitme yakınması baskınsa KBB/vestibüler değerlendirme yapılır.

Gastroparezi yolu: mekanik tıkanma dışlandıktan sonra postprandiyal dolgunluk, erken doyma, geç sindirilmiş gıda kusması ve diyabet/ilaç öyküsü varsa mide boşalma testi veya ilgili motilite değerlendirmesi planlanır.

Tanı yönlendirmesi: bulgular akut gastroenterit, pankreatit, kolesistit/kolanjit, peptik ülser/obstrüksiyon, gastroparezi, GİS kanama, karaciğer test bozukluğu, kardiyak acil veya nörolojik acil başlıklarına bağlanır.

Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği

Tanım: gaitada gizli kan, FIT veya FOBT pozitifliği görünür kanama olmasa bile gastrointestinal kan kaybı olasılığını gösterir; tarama testinin pozitifleştiği noktada yaklaşım artık tanısal değerlendirmedir.

Önce güvenlik: melena, hematokezya, senkop, hipotansiyon, taşikardi, şiddetli karın ağrısı, aktif kanama veya belirgin anemi varsa akut GİS kanama yaklaşımına geçilir.

Pozitif FIT/FOBT: özellikle tarama veya açıklanamayan pozitiflikte kolonoskopi ile değerlendirme gerekir; testi tekrar ederek pozitif sonucu doğrulamaya çalışmak tanısal gecikmeye yol açabilir.

Öyküde sorgula: NSAİİ, aspirin, antikoagülan/antiagregan, yakın gastroenterit, hemoroid/anal fissür, menstrüel kontaminasyon, önceki kolonoskopi kalitesi, ailede kolorektal kanser ve demir eksikliği bulguları.

İlk tetkikler: TKS, ferritin-demir çalışmaları, üre/kreatinin, karaciğer testleri ve koagülasyon/INR klinik bağlama göre istenir; anemi varsa demir eksikliği anemisi algoritmasıyla birlikte yürütülür.

Alt GİS odağı: kolorektal kanser, kolon polipleri, anjiyodisplazi, IBD, divertiküler hastalık, iskemik kolit, hemoroid ve anal fissür ayırıcı tanıda düşünülür.

Kolonoskopi negatifse: hazırlık kalitesi, çekum intübasyonu, lezyon atlama riski ve semptom/anemi devamı değerlendirilir; klinik bağlama göre ÖGD, tekrar endoskopi veya ince barsak incelemesi planlanır.

İnce barsak şüphesi: üst-alt endoskopi negatif, kanama/anemi persistan veya tekrarlayıcı ise kapsül endoskopi mukozal lezyonlar için; BT/MR enterografi kitle, Crohn veya yapısal lezyon için; derin enteroskopi biyopsi/tedavi için seçilir.

Yönlen: Kolorektal Kanser Taraması: FIT / FOBT / Kolonoskopi, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Alt GİS Kanama, Üst GİS Kanama, Demir Eksikliği Anemisi.

Demir Eksikliği Anemisi

Tanım: demir eksikliği anemisi erişkinde yalnız hematolojik bir bulgu değildir; gastrointestinal kan kaybı, malabsorpsiyon ve malignite açısından klinik bağlama göre araştırılmalıdır.

Önce doğrula: TKS, MCV/RDW, ferritin, serum demiri, TDBK veya transferrin satürasyonu ile demir eksikliği doğrulanır; inflamasyon, kronik böbrek hastalığı veya karaciğer hastalığında ferritin yanıltıcı yüksek olabilir.

Yüksek öncelik: erkek ve postmenopozal kadında açıklanamayan demir eksikliği anemisi gastrointestinal kan kaybı kabul edilerek çoğu hastada çift yönlü endoskopi (ÖGD + kolonoskopi) planlanır.

Premenopozal kadın: gastrointestinal semptom, ailede GİS malignite, kilo kaybı, pozitif FIT/FOBT, ağır veya kanamayla orantısız anemi, tedaviye yanıtsızlık veya tekrarlama varsa GİS değerlendirme gerekir.

Eşlik eden testler: çölyak için anti-tTG IgA + total IgA, H. pylori değerlendirmesi, B12/folat, CRP/ESR ve idrar tetkiki klinik bağlama göre eklenir; ÖGD yapılırsa duodenum ve H. pylori biyopsi stratejisi düşünülür.

Endoskopide özellikle bak: kolorektal kanser/polip, peptik ülser, eroziv gastrit, GAVE, portal hipertansif gastropati, Cameron lezyonları, atrofik/otoimmün gastrit ve çölyak bulguları.

İlk inceleme negatifse: endoskopi kalitesi ve eksik alanlar gözden geçirilir; sebat eden, tekrarlayan veya demir tedavisine yanıtsız anemide tekrar ÖGD/kolonoskopi ve ince barsak değerlendirmesi düşünülür.

İnce barsak yolu: kapsül endoskopi mukozal kanama odağı/anjioektazi için; BT/MR enterografi tümör, Crohn veya ekstraluminal-yapısal patoloji için; derin enteroskopi histoloji veya endoskopik tedavi gerektiğinde kullanılır.

Yönlen: Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Peptik Ülser Hastalığı, Çölyak Hastalığı, Gastrit / Atrofik Gastrit / İntestinal Metaplazi.

Disfaji / Odinofaji

Tanım: disfaji yutma güçlüğüdür; odinofaji yutma sırasında ağrıdır ve eroziv, enfeksiyöz, ilaç ilişkili, radyasyon/koroziv veya inflamatuvar mukozal hastalık lehine uyarıcıdır.

Önce güvenlik: tükürüğünü yutamama, gıda impaksiyonu, aspirasyon, stridor, solunum sıkıntısı, oral alamama, dehidratasyon, hematemez/melena veya perforasyon bulgusu varsa acil değerlendirme gerekir.

Önce ayır: yutmanın ilk saniyesinde öksürük, boğulma, nazal regürjitasyon, ses değişikliği veya aspirasyon varsa orofaringeal disfaji; yutkunmadan sonra retrosternal/ksifoid takılma varsa özofageal disfaji düşünülür.

Orofaringeal patern: yakın SVO, Parkinson, demans, miyastenia gravis, polimiyozit/dermatomiyozit, kranial sinir bulgusu, kserostomi, uygunsuz protez, baş-boyun tümörü veya radyoterapi öyküsü sorgulanır.

Özofageal patern: yalnız katı gıdaya disfaji mekanik obstrüksiyon, peptik striktür, halka/web, malignite veya EoE lehine; katı ve sıvıya birlikte disfaji akalazya veya diğer motilite bozuklukları lehinedir.

Progresyon mantığı: giderek artan katıdan sıvıya ilerleyen disfaji malignite veya striktür açısından; aralıklı büyük lokma takılması halka/web veya EoE açısından; pozisyonel sindirilmemiş gıda regürjitasyonu akalazya/divertikül açısından uyarıcıdır.

Alarm: kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, kanama, progresif disfaji, ileri yaşta yeni başlangıç, sigara/alkol, Barrett öyküsü, baş-boyun kanseri, koroziv hasar veya ailede üst GİS malignite varsa endoskopi geciktirilmez.

İlk test yolu: özofageal disfaji veya alarm bulgusunda çoğu hastada ÖGD önceliklidir; EoE şüphesinde mukoza normal görünse bile özofagus biyopsileri alınmalıdır.

Orofaringeal test yolu: aspirasyon veya nörolojik bulgu varsa KBB/nöroloji değerlendirmesi, FEES veya videofloroskopik yutma çalışması düşünülür; beslenme güvenliği aynı anda planlanır.

Motilite test yolu: ÖGD açıklayıcı değilse veya katı+sıvı disfaji/regürjitasyon baskınsa baryumlu özofagus grafisi, timed barium esophagram ve HRM ile akalazya, EGJOO, spazm, hiperkontraktil veya hipokontraktil patern araştırılır.

Laboratuvar ve ek değerlendirme: anemi için TKS/ferritin; inflamatuvar veya kas hastalığı şüphesinde CRP/ESR/CK; tiroid için TSH; miyastenia şüphesinde asetilkolin reseptör antikoru; dış bası/malignite şüphesinde BT/MR/EUS klinik bağlama göre seçilir.

Rome V fonksiyonel disfaji: retrosternal katı/pil takılma hissi sürerken ÖGD + özofagus biyopsileri, baryum/TBE, HRM ve seçilmiş hastada FLIP açıklayıcı neden göstermiyorsa; PPI ve ampirik dilatasyon yanıtsızsa pozitif DGBI tanısı olarak yazılabilir.

Fonksiyonel disfaji kapısı: EoE, striktür/halka/web, malignite, pill özofajit kalıntısı, akalazya/EGJOO/spazm ve aktif reflü/özofajit dışlanmadan bu tanı konmaz; kilo kaybı yemek kaçınmasıyla açıklansa bile alarm güvenliği ayrıca yazılır.

MDCP notu: semptom sıklığı, günlük yaşam/işlev etkisi, yemek veya hap kaçınması, sağlık kaygısı/anksiyete, tetikleyici ilaç öyküsü ve negatif fizyolojik testler aynı klinik notta belirtilir.

Tedavi/yönetim: tanıyı açık söyle; küçük lokma, iyi çiğneme, dik pozisyon, kuru tetikleyici gıdadan kaçınma ve lokmayla su öner; opioid/antikolinerjik/antimuskarinik, kalsiyum kanal blokeri ve bisfosfonat gibi tetikleyicileri gözden geçir; yemek kaçınması veya kaygı belirginse CBT/gut-directed hipnoterapi/gevşeme ve seçilmiş nöromodülatör planı bireyselleştirilir.

Yönlen: Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, GERD/Reflü, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Özofagus Kanseri, İlaç / Enfeksiyöz / Koroziv Özofajit, Yabancı Cisim / Bezoar / Kostik Madde Alımı.

Globus Hissi / Globus Faringeus

Rome V / MDCP tanım: globus, gerçek disfaji olmadan boğazda yumru, sıkışma veya yabancı cisim hissidir; pozitif tanı için alarm, yapısal hastalık, ağrılı yutma ve majör motilite bulguları dışlanır.

Önce ayır: disfaji, odinofaji, gıda takılması, tükürüğünü yutamama, aspirasyon, kilo kaybı, kanama, boyun kitlesi, tek taraflı ağrı veya progresif yakınma varsa globus tanısı koyma; disfaji/odinofaji ve KBB/ÖGD hattına geç.

Tipik Rome V ipuçları: yemek veya sıvı yutmakla azalması/kaybolması, uykuda olmaması, tükürük yutma veya stresle artması ve gün içinde dalgalanması globusu destekler; disfaji yokluğu kritik bulgudur.

Reflü ayrımı: mevcut GÖRH öyküsü globusu otomatik reflü yapmaz. PPI artırımı globusu düzeltmiyorsa PPI doz artırma döngüsü sürdürülmez; eşlik eden pirozis/regürjitasyon ayrı tedavi edilir.

Inlet patch: üst özofagus gastrik inlet patch saptanırsa nedensellik kesin değildir; displazi/malignite yoksa önce 4-8 hafta doğru PPI denemesi, kalıcı işlev bozucu tabloda deneyimli endoskopik merkezde APC/ablasyon tartışılır.

Test kararı: tipik, stabil, alarm yok, KBB/nazofaringolaringoskopi ve/veya önceki ÖGD açıklayıcı değilse rutin tekrar ÖGD, HRM veya 24 saat pH testi istenmez; yeni disfaji, kilo kaybı, tek taraflı ağrı, ses değişikliği, boyun kitle/LAP veya progresyon varsa tanı yeniden açılır.

İşlev etkisi: Rome V/MDCP yaklaşımında yakınmanın günlük yaşam, iş, odaklanma, sağlık kaygısı, yas/depresif belirti ve kaygı ile ilişkisi ayrıca yazılır; şiddetli etki yeni organik neden var demek değildir.

Tedavi/yönetim: tanıyı açık söyle, iyi huylu doğayı anlat, boğaz temizleme döngüsünü azalt, irritan/postnazal akıntı/reflü eşliklerini hedefle; işlev kaybı veya kaygı-yas-depresif belirti varsa CBT/gevşeme/hipnoterapi, psikoloji/psikiyatri desteği ve uygun SSRI/SNRI/TCA kararı bireyselleştirilir.

Yönlen: Disfaji / Odinofaji, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD/Reflü Hastalığı, Gastroskopi / ÖGD, Özofagus Fizyolojik Testleri: HRM / pH-İmpedans, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Tiroid/KBB değerlendirmesi.

Kaynak: Rome Foundation Rome V / MDCP globus klinik profil örnekleri; gastroözofageal reflü ve özofagus fizyolojik test kılavuzlarıyla birlikte yorumlanır.

Halitozis / Ağız Kokusu

Tanım: halitozis kötü ağız kokusudur; oral malodor, fetor oris veya bad breath olarak da adlandırılır ve sosyal/psikolojik etkisi belirgin olabilir.

İlk ayrım: gerçek halitozis, psödohalitozis ve halitofobi ayrılır. Objektif koku yokken hasta koku olduğuna inanıyorsa psödohalitozis; açıklama veya tedaviye rağmen koku inancı sürüyorsa halitofobi düşünülür.

Önce doğrula: hastanın yakınına koku olup olmadığı sorulabilir; muayenede ağız ve burun nefesi ayrı değerlendirilir. Halitofobi/psödohalitozis şüphesinde gereksiz endoskopi yerine psikososyal destek/psikiyatri yönlendirmesi düşünülür.

Mekanizma: çoğu olguda dil dorsumu, periodontal alan, tonsiller veya ağız içi artıklarında bakterilerin protein/aminoasitleri parçalamasıyla VSB/VSC oluşur; hidrojen sülfür, metil merkaptan ve dimetil sülfid başlıca bileşiklerdir.

Sıklık sırası: kalıcı patolojik halitozisin büyük kısmı oral kaynaklıdır; daha az sıklıkla KBB-solunum yolu, GİS veya sistemik/metabolik nedenler bulunur.

Fizyolojik halitozis: sabah ağız kokusu, uzun açlık, düşük sıvı alımı, ağız açık uyuma, sarımsak/soğan/baharat, alkol, kahve ve sigara ile ilişkili olabilir; altta hastalık olmayabilir.

Oral nedenler: kötü ağız hijyeni, dil pası, periodontal hastalık/gingivit, diş çürüğü, dentoalveolar apse, oral ülser, oral malignite, kötü protez/köprü/dolgu ve kserostomi öncelikle değerlendirilir.

KBB-solunum yolu nedenleri: tonsillit, farenjit, sinüzit, postnazal akıntı, tonsil kriptleri/tonsil taşı, yabancı cisim, üst solunum yolu tümörü; alt tarafta bronşektazi, akciğer absesi, pnömoni veya akciğer kanseri düşünülür.

GİS nedenleri: GÖRH, H. pylori, farengoözofageal divertikül, akalazya veya mide/özofagusta staz yapan pilor/duodenum obstrüksiyonu, mide-özofagus kanseri, malabsorpsiyon ve GİS kanama halitozis bağlamında sorgulanır.

Sistemik kokular: üremide üremik koku, diyabette keton/aseton kokusu, ileri karaciğer hastalığında fetor hepatikus, trimetilaminüri/metabolik hastalıklar ve B12-demir-çinko eksiklikleri akla gelir.

Anamnez: süre, gün içi değişim, sabah baskınlığı, çevre tarafından fark edilip edilmediği, ağız hijyeni, diş ipi/dil temizleyici, protez-köprü, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı, reflü/regürjitasyon, disfaji, kilo kaybı, ilaçlar, sigara-alkol ve diyet sorgulanır.

Muayene hazırlığı: mümkünse soğan/sarımsak gibi koku yapan gıdalar 48 saat; muayeneden yaklaşık 3 saat önce yemek, sigara, diş fırçalama, gargara, sakız ve yoğun kokulu ürünler kesilerek değerlendirme yapılır.

Ölçüm: organoleptik değerlendirme pratik yöntemdir; Rosenberg 0-5 skalası kullanılabilir. Halimeter/gaz kromatografi VSB ölçümü, BANA ve beta-galaktosidaz/amonyak testleri seçilmiş merkezlerde yardımcıdır.

İlk yön: diş hekimi/ağız-diş değerlendirmesi temel basamaktır. Oral kaynak düzeltilmeden GİS kaynak aramak çoğu hastada düşük verimlidir.

Ne zaman gastroenteroloji: ağız-diş ve KBB kaynak dışlandıysa veya pirozis/regürjitasyon, disfaji, kronik kusma, kilo kaybı, GİS kanama, H. pylori bağlamı, akalazya/staz veya malignite alarmı varsa gastroenteroloji değerlendirmesi yapılır.

Tedavi: kaynak bulunmadan tedavi kalıcı olmaz; diş/periodontal tedavi, günde en az iki kez fırçalama, diş ipi, dil temizliği, protez temizliği, yeterli hidrasyon, sigara-alkol ve koku yapan gıdalardan kaçınma temel basamaktır.

Destek: dil temizliği VSB yükünü azaltabilir; alkol içermeyen uygun gargaralar, klorheksidin/triklosan/klorin dioksit/hidrojen peroksit içeren kısa süreli ürünler, sodyum bikarbonat veya tuzlu su gargaraları seçilmiş hastada düşünülebilir.

Nedene yönelik: GÖRH varsa reflü tedavisi, H. pylori endikasyonu varsa eradikasyon, tonsil kript kaynağında KBB yaklaşımı, sistemik/metabolik koku şüphesinde dahiliye/nefroloji/endokrinoloji/hepatoloji değerlendirmesi gerekir.

Yönlen: Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, GERD / Reflü Hastalığı, H. pylori Enfeksiyonu, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Disfaji / Odinofaji, GİS Kanama, Mide Kanseri, Özofagus Kanseri, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, Malabsorpsiyon Sendromları.

Dispepsi

Tanım: dispepsi, üst abdomen orta hatta/epigastrik bölgede hissedilen rahatsızlık veya ağrı ile giden üst GİS semptom kompleksidir; bir hastalık değil, birçok hastalığın ortak klinik giriş bulgusudur.

Ana semptomlar: epigastrik ağrı, epigastrik yanma, erken doyma ve postprandiyal dolgunluk yakınmalarından biri varsa hasta dispeptik olarak değerlendirilebilir.

Tek başına yetmez: bulantı, şişkinlik ve sık geğirme dispepsiye eşlik edebilir ama tek başına dispepsi tanımı için yeterli değildir; bulantı sistemik/alt GİS/psikojenik, şişkinlik IBS-alt GİS, geğirme aerofaji veya supragastrik geğirme ile ilişkili olabilir.

Reflü ayrımı: retrosternal yanma ve regürjitasyon baskınsa tablo dispepsiden çok GERD/Reflü başlığına yönlendirilir; iki semptom kümesi aynı hastada birlikte bulunabilir.

Önce güvenlik: epigastrik ağrı/dispepsi ileri yaş, DM, HT, KAH, sigara, efor ilişkisi, terleme, dispne, bulantı-kusma veya kola/çeneye yayılım ile geliyorsa AKS/inferior MI dışlanmadan dispepsi kabul edilmez.

Alarm bulguları: kilo kaybı, GİS kanama/melena, demir eksikliği anemisi, progresif disfaji, odinofaji, persistan kusma, palpabl kitle/LAP, ailede üst GİS malignite veya ileri yaşta yeni başlangıç varsa ÖGD önceliklidir.

Fizik muayene alarmı: abdominal kitle, hepatosplenomegali, asit, Virchow nodülü, Sister Mary Joseph nodülü, sarılık veya belirgin solukluk organik hastalık lehine değerlendirilir.

İlk ayrım: baskın epigastrik yanma/ağrı EPS (Epigastric Pain Syndrome; epigastrik ağrı sendromu) / ülser benzeri patern; yemek sonrası dolgunluk ve erken doyma PDS (Postprandial Distress Syndrome; postprandiyal rahatsızlık sendromu) / motilite benzeri patern; reflü baskınsa GERD, sağ üst kadran/yağlı yemek ilişkisi varsa biliyer ağrı, sırta vuran şiddetli ağrı varsa pankreatit düşünülür.

Organik dispepsi nedenleri: GERD, peptik ülser, gastrit, gastroparezi, mide/özofagus kanseri, çölyak, Giardia/parazit, laktoz intoleransı, biliyer taş/koledok taşı, hepatit/karaciğer kitlesi, pankreatit/pankreas tümörü ve kronik intestinal iskemi düşünülür.

Sistemik/ilaç nedenleri: kalp-akciğer-böbrek yetmezliği, DM, tiroid hastalıkları, hiperparatiroidi, adrenal yetmezlik, gebelik, miyokard iskemisi, intrakraniyal patoloji ve NSAİİ/aspirin/steroid/demir/potasyum/bisfosfonat/metformin/GLP-1 gibi ilaçlar sorgulanır.

Alarm yoksa: yaş ve yerel risk eşiğine göre H. pylori test-and-treat, PPI denemesi ve ilaç/diyet tetikleyicilerinin düzenlenmesi ilk basamak olabilir.

İlk tetkikler: TKS ve ferritin-demir çalışmaları alarm/anemi şüphesinde; karaciğer testleri ve lipaz pankreatobilier patern varsa; gebelik testi doğurganlık çağındaki kadında; H. pylori için üre nefes testi veya dışkı antijeni uygun koşulda istenir.

H. pylori testi: üre nefes testi ve gaitada H. pylori antijeni aktif enfeksiyonu göstermede değerlidir; endoskopi yapılan hastada hızlı üreaz, histoloji, kültür veya PCR kullanılabilir.

Fonksiyonel dispepsi: biyokimyasal veya yapısal açıklayıcı hastalık saptanmazsa düşünülür; genç yaş, kadın cinsiyet ve uzun süreli dalgalı yakınma fonksiyonel olasılığı artırır, ancak alarm bulgusu varsa bu kabul edilmez.

Yönlen: Fonksiyonel Dispepsi, H. pylori Enfeksiyonu, Peptik Ülser Hastalığı, GERD/Reflü, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Karın Ağrısı, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Pankreatit.

GİS Kanama / Hematemez - Melena - Hematokezya

Tanım: GİS kanama; hematemez, kahve telvesi kusma, melena, hematokezya, bordo dışkı, akut Hb düşüşü, gaitada gizli kan veya demir eksikliği anemisi şeklinde yansıyabilen klinik başvuru sendromudur.

Bu kartın amacı: üst-alt-varis ve obskür GİS kanama (ÖGD + kolonoskopiye rağmen odağı bulunamayan, çoğu kez ince barsak kaynaklı kanama) ayrımına girmeden önce kanamanın şiddetini, aciliyetini, olası kaynağını ve ilk tetkik/yönlendirme yolunu belirlemektir.

Kırmızı alarm: sistolik TA <90, nabız >120, senkop, konfüzyon, soğuk-nemli cilt, oligüri, aktif hematemez, hematokezya + hipotansiyon, Hb <7 g/dL, laktat/asidoz, varis kanaması şüphesi veya antikoagülanla majör kanama varsa acil resüsitasyon ve yatış gerekir.

İlk 5 dakika: ABC, hava yolu/aspirasyon riski, bilinç, vital bulgular, aktif kanama, şok ve komorbidite değerlendirilir; iki geniş damar yolu, monitörizasyon ve kan grubu-crossmatch süreci başlatılır.

Semptomla kaynak tahmini: hematemez/kahve telvesi üst GİS; melena çoğunlukla üst GİS ama sağ kolon da olabilir; hematokezya genellikle alt GİS ama masif üst GİS kanama hızlı geçişle hematokezya yapabilir.

Üst GİS düşündürenler: hematemez, melena, üre/BUN yüksekliği, epigastrik ağrı, NSAİİ/aspirin, önceki ülser, karaciğer hastalığı, varis öyküsü veya hematokezya ile hemodinamik instabilite.

Alt GİS düşündürenler: parlak kırmızı kan, bordo dışkı, rektal kanama, ağrılı anal kanama, divertikül/anjiyodisplazi öyküsü, kolit bulguları, yeni barsak alışkanlığı değişikliği veya kolorektal kanser alarmı.

Varis kanaması ipuçları: siroz, portal hipertansiyon, asit, splenomegali, trombositopeni, bilinen varis, sarılık veya kronik karaciğer hastalığı varsa aksi kanıtlanana kadar varis kanaması olasılığıyla hareket edilir.

İlk laboratuvar: TKS, üre/kreatinin, elektrolitler, karaciğer testleri, bilirubin, PT/INR, aPTT, kan grubu-crossmatch; ağır kanama/şokta kan gazı-laktat, fibrinojen ve trombosit değerlendirilir.

İlaç ve risk sorgusu: NSAİİ, aspirin, P2Y12 inhibitörü, antikoagülan, steroid, SSRI, alkol, önceki ülser/kanama, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, kardiyovasküler hastalık ve son endoskopik işlem sorgulanır.

Endoskopi yolu: üst GİS kanama olasılığı yüksekse stabilizasyon sonrası ÖGD planlanır; Forrest Ia-Ib-IIa ve seçilmiş IIb yüksek riskli lezyonlardır ve ayrıntılı tedavi üst GİS kanama başlığına bırakılır.

Alt GİS yolu: stabil hematokezyada kolonoskopi/kolon hazırlığı planlanır; şiddetli devam eden hematokezya veya hazırlık tolere edemeyen instabil hastada BT anjiyografi ve girişimsel radyoloji yolu daha uygundur.

Obskür GİS kanama: ÖGD + kolonoskopi ile kaynak saptanamayan persistan/tekrarlayan kanamadır; kanama, demir eksikliği veya gizli kan pozitifliği sürüyorsa kapsül endoskopi, BT/MR enterografi ve gerektiğinde derin enteroskopi düşünülür.

Yönlen: Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği, Demir Eksikliği Anemisi, Üst GİS Kanama yönetimi, Alt GİS Kanama yönetimi, Özofagus Varis Kanaması, Peptik Ülser Hastalığı, Kolorektal Kanser, Hemoroidal Hastalık, IBD.

Hepatomegali / Splenomegali / Hepatosplenomegali

Tanım: hepatomegali karaciğerin beklenen boyutu aşması, splenomegali dalağın normalden büyük olmasıdır; hepatosplenomegali ikisinin birlikte saptanmasıdır. Bu başlık çoğu kez semptomdan çok muayene veya USG bulgusudur.

Önce doğrula: palpasyon/perküsyon tek başına yeterli değildir; karaciğer ve dalak boyutu, parankim, fokal lezyon, asit, portal ven, hepatik ven ve splenik ven USG/Doppler ile değerlendirilir. Vücut yapısı, yaş, cinsiyet, Riedel lob ve diyaframı aşağı iten akciğer hastalıkları yalancı hepatomegali yapabilir.

Patern seç: karaciğer ön planda mı, dalak ön planda mı, yoksa ikisi birlikte mi? Diffüz büyüme, fokal kitle, portal hipertansiyon bulgusu, sitopeni ve sistemik semptomlar farklı tanı yolları açar.

Alarm: ateş, gece terlemesi, hızlı kilo kaybı, belirgin halsizlik, sarılık, asit, GİS kanama, ensefalopati, masif splenomegali, pansitopeni, blast/atipik hücre, sol üst kadranda akut ağrı, hızlı büyüme veya travma öyküsü varsa hızlı değerlendirme gerekir.

Karaciğer ön plandaysa: viral/alkolik/toksik/iskemik/otoimmün hepatit, MASLD/MASH, kolestatik hastalıklar, konjestif hepatopati, Budd-Chiari, sinüzoidal obstrüksiyon, HCC/metastaz, apse/kist/hidatik, hemokromatozis, Wilson, A1AT eksikliği, LAL-D ve glikojen/depo hastalıkları düşünülür.

Dalak ön plandaysa: siroz/portal hipertansiyon, portal-splenik ven trombozu, hemolitik anemiler, ITP ile karışabilecek hipersplenizm, lenfoma, lösemi/KML, miyelofibroz, polisitemia vera, enfeksiyonlar, inflamatuvar hastalıklar ve depo/infiltratif hastalıklar düşünülür.

Hepatosplenomegali birlikteyse: portal hipertansiyon/siroz, kronik viral hepatitler, EBV/CMV, tüberküloz, bruselloz, sıtma/kala-azar, hematolojik malignite, Gaucher, Niemann-Pick, amiloidoz, sarkoidoz, HLH ve sistemik inflamatuvar hastalıklar öne çıkar.

Boyut ipucu: hafif splenomegali enfeksiyon, portal hipertansiyon veya hemolizle görülebilir; masif splenomegali KML, miyelofibroz, kronik sıtma/kala-azar, Gaucher veya lenfoma açısından daha uyarıcıdır. Masif hepatomegalide HCC/metastaz, alkolik karaciğer hastalığı, infiltratif veya miyeloproliferatif hastalıklar düşünülür.

Muayene ipucu: yumuşak-künt karaciğer yağlanma veya konjesyon; sert/nodüler karaciğer siroz veya malignite; ağrılı karaciğer kapsül gerilimi, konjesyon, apse veya tümör invazyonu; hassas dalak enfarkt, enfeksiyon veya kapsül gerilimi lehine olabilir.

Öykü: alkol, metabolik risk, viral hepatit riskleri, ilaç/bitkisel ürün/anabolik steroid, tromboz öyküsü, aile-akrabalık, seyahat, ateş-gece terlemesi, kilo kaybı, kemik ağrısı, kanama-morarma, enfeksiyon, malignite ve kalp yetmezliği belirtileri sorgulanır.

İlk laboratuvar: TKS + periferik yayma, retikülosit, AST/ALT, ALP/GGT, bilirubin, INR, albümin, LDH, haptoglobin, ferritin/TSAT, CRP/ESR, üre/kreatinin, ürik asit ve idrar analizi klinik bağlama göre istenir.

Hedefli testler: viral hepatitler, EBV/CMV/HIV, kan kültürü veya tüberküloz/brusella/parazit testleri; otoimmün hepatit/PBC/PSC testleri; Wilson, A1AT, HFE, Gaucher enzim-Lyso-Gb1/GBA1, LAL-D ve diğer metabolik-genetik testler patern güçlü ise seçilir.

Görüntüleme yolu: USG/Doppler ilk adımdır; fokal lezyon, damar trombozu, Budd-Chiari, infiltratif hastalık veya malignite şüphesinde kontrastlı BT/MR; konjestif hepatomegalide EKO/BNP; portal hipertansiyon şüphesinde elastografi ve varis taraması planlanır.

Hematoloji yolu: açıklanamayan sitopeni, pansitopeni, blast/atipik hücre, belirgin LDH/ürik asit yüksekliği, masif splenomegali veya B semptomları varsa hematoloji; gerekirse akım sitometri, JAK2/BCR-ABL ve kemik iliği değerlendirmesi düşünülür.

İnvaziv işlem kararı: noninvaziv testler tanı koydurmazsa ve sonuç tedaviyi değiştirecekse karaciğer biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, kemik iliği biyopsisi veya seçilmiş olguda dalak odaklı ileri değerlendirme planlanır.

Takip: tesadüfi, hafif, stabil ve alarm bulgusuz büyümede ilk panel ve USG sonrası 3-6 ay içinde klinik-laboratuvar-görüntüleme trendi izlenebilir; büyüme artar, sitopeni gelişir veya sistemik bulgu eklenirse algoritma yeniden açılır.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Portal Hipertansiyon, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım, Hemokromatozis, Wilson Hastalığı, Alfa-1 Antitripsin Eksikliği, Gaucher Hastalığı / Lizozomal Depo Testleri, MASLD / Hepatik Steatoz, Budd-Chiari / Portal Ven Trombozu, Hepatoselüler Karsinom, Hematoloji değerlendirmesi.

Hıçkırık

Tanım: hıçkırık diyafragma ve solunum kaslarının ani istemsiz kasılması, ardından glottisin kapanmasıyla oluşan refleks sestir; çoğu olgu benign, kısa süreli ve kendini sınırlayıcıdır.

Süreye göre ayır: <48 saat akut hıçkırık atağı; >48 saat persistan hıçkırık; >1 ay inatçı/refrakter hıçkırık olarak değerlendirilir.

Önce basit tetikleyiciler: hızlı yeme, gazlı içecek, alkol, mide distansiyonu, aerofaji, reflü/dispepsi, stres, sıcak-soğuk gıda ve postoperatif gastrik distansiyon sorgulanır.

Alarm: >48 saat sürme, uykuda devam etme, nörolojik bulgu, baş ağrısı/bilinç değişikliği, göğüs ağrısı, dispne, ateş, kilo kaybı, disfaji/odinofaji, kusma, hematemez/melena veya şiddetli karın ağrısı organik neden araştırmasını gerektirir.

Refleks arkı ipucu: vagus, frenik sinir ve sempatik zincir afferent yolu; frenik/interkostal sinirler efferent yolu oluşturur. Bu nedenle kulak-burun-boğaz, toraks, batın ve MSS kaynaklı irritasyon hıçkırık yapabilir.

Gastrointestinal nedenler: GÖRH, eroziv/enfeksiyöz özofajit, gastrit, peptik ülser, mide distansiyonu, mide çıkış obstrüksiyonu, ince bağırsak tıkanıklığı, pankreatit, hepatit, hepatomegali/metastaz, asit, kolesistit ve subdiyafragmatik apse düşünülür.

Gastro dışı nedenler: inme, tümör/metastaz, menenjit/ensefalit, travma, multipl skleroz, lateral medüller sendrom; pnömoni, plevrit, mediastinal kitle/LAP, perikardit, miyokard iskemisi, pulmoner emboli ve aort patolojileri ayırıcı tanıdadır.

Metabolik/ilaç nedenleri: üremi, böbrek yetmezliği, hiponatremi, hipokalemi, kalsiyum bozuklukları, hiperglisemi/diyabet, hipoadrenalizm ve alkol; deksametazon, benzodiazepin, opioid, kemoterapi ilaçları, antibiyotik ve anestezi ilaçları tetikleyebilir.

Onkoloji notu: ileri evre kanser, karaciğer metastazı, özofagogastrik/pankreas/akciğer malignitesi ve kemoterapi + deksametazon kullanımı persistan hıçkırık nedeni olabilir; steroid değişimi seçilmiş hastada semptomu düzeltebilir.

Komplikasyon uyarısı: inatçı hıçkırık uykusuzluk, dehidratasyon, kilo kaybı, malnütrisyon, aspirasyon, dispne/hipoksi, yara açılması, anksiyete/depresyon ve belirgin yaşam kalitesi kaybı yapabilir.

İlk değerlendirme: süre, sıklık, uyku sırasında devam edip etmediği, reflü/dispepsi, disfaji, kusma, karın/göğüs/nörolojik semptomlar, cerrahi/anestezi öyküsü, alkol-madde kullanımı ve ilaç listesi sorgulanır.

Fizik muayene: dış kulak yolu ve timpanik membran, baş-boyun/tiroid/LAP, akciğer-kalp, batın ve ayrıntılı nörolojik muayene yapılır.

İlk tetkik: persistan/inatçı veya alarm bulgulu hastada TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, glukoz, kalsiyum, karaciğer testleri ve amilaz/lipaz; göğüs bulgusunda EKG ve akciğer grafisi düşünülür.

İleri inceleme: disfaji/odinofaji/reflü-alarm varsa ÖGD; torasik bulguda toraks BT; nörolojik bulguda beyin MR; enfeksiyon şüphesinde uygun kültür/LP; açıklanamayan disfajide manometri seçilir.

Tedavi basamağı: akut benign atakta nefes tutma, Valsalva, soğuk su, nazofarenks uyarısı, toz şeker/limon gibi fiziksel manevralar denenebilir; >48 saat süren, uyku/oral alımı bozan veya alarm bulgulu hıçkırıkta etiyolojiye yönelik tedavi ve ilaç planı gerekir.

İlaç seçmeden önce: GÖRH, gastrik distansiyon, gastroparezi, obstrüksiyon, pankreatobilier/hepatik hastalık, toraks patolojisi, MSS bulgusu, elektrolit-böbrek bozukluğu ve tetikleyen ilaç özellikle de deksametazon/opioid/benzodiazepin/kemoterapi gözden geçirilir.

GÖRH/dispepsi/gastrik distansiyon baskınsa: pantoprazol/omeprazol/esomeprazol 20-40 mg PO sabah aç 2-4 hafta; gaz-distansiyon baskınsa simetikon 80-125 mg PO yemek sonrası ve yatarken 1-3 gün; gastroparezi/retansiyon eşlik ediyorsa metoklopramid eklenebilir.

Metoklopramid: gastrik distansiyon, gastroparezi, reflüye eşlik eden bulantı veya mide boşalması gecikmesi şüphesinde 10 mg PO/IV 6-8 saatte bir, genellikle 2-3 gün denenir; 48-72 saatte yanıt yoksa veya net gastrik patern yoksa baklofen/gabapentin basamağına geçilir. Mekanik obstrüksiyon, Parkinson, ekstrapiramidal yan etki ve QT riski kontrol edilir.

Baklofen: persistan/inatçı hıçkırıkta özellikle diyafragma-frenik irritasyon, nörojenik olasılık veya metoklopramid yetersizliğinde 5 mg PO 8 saatte bir başlanır; 24-48 saatte kısmi yanıt ve tolerans varsa 10 mg PO 8 saatte bire çıkarılabilir. 48-72 saatte belirgin yanıt yoksa alternatif/uzman görüşü düşünülür; böbrek yetmezliği, sedasyon, baş dönmesi ve düşme riski nedeniyle düşük dozla başlanır, birkaç günden uzun kullanımda ani kesilmez.

Gabapentin: nörojenik, malignite/palyatif bağlam, baklofen kontrendikasyonu veya baklofen yetersizliğinde 100-300 mg PO gece veya 100-300 mg PO 8 saatte bir başlanır; 2-3 günde 300 mg PO 8 saatte bire titre edilebilir. Yanıt genellikle birkaç gün içinde aranır; böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlanır, sedasyon/ataksi izlenir.

Klorpromazin: dirençli/inatçı hıçkırıkta seçilmiş hastada rezerv seçenektir; 25 mg PO 8 saatte bir başlanabilir, gerekirse 25-50 mg PO günde 3-4 kez kısa süreli kullanılır. 2-3 gün içinde yanıt yoksa parenteral/monitörize veya uzman yaklaşımı gerekir; hipotansiyon, sedasyon, QT uzaması, antikolinerjik etki, düşme ve ekstrapiramidal yan etki nedeniyle yaşlı/frail hastada dikkat edilir.

Ne zaman ilaç değiştirilmeli: neden hedefli tedaviye rağmen 48-72 saatte klinik yanıt yoksa, ilaç tolere edilmiyorsa veya hıçkırık uyku/oral alım/solunumu bozuyorsa bir sonraki mekanizma basamağına geçilir ve altta yatan organik neden yeniden aranır.

Dirençli olgu: nedeni bulunamayan, >1 ay süren veya yaşam kalitesini belirgin bozan inatçı hıçkırıkta gastroenteroloji, nöroloji, göğüs hastalıkları/KBB veya palyatif bakım ile birlikte akupunktur, frenik sinir blokajı veya girişimsel seçenekler tartışılabilir.

Yönlen: GERD / Reflü Hastalığı, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Disfaji / Odinofaji, Fonksiyonel Dispepsi, Peptik Ülser Hastalığı, Akut Pankreatit, Akut Kolesistit, Akut Kolanjit, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım.

Hepatik Ensefalopati

Tanı kliniktir: karaciğer yetmezliği, siroz/portal hipertansiyon veya portosistemik şant zemininde yeni bilişsel-motor-bilinç değişikliği saptanır ve diğer ensefalopati nedenleri dışlanır.

Önce ayırıcı tanı: hipoglisemi, hipoksi, inme/kanama, menenjit/ensefalit, sepsis, Wernicke, alkol yoksunluğu, sedatif-opioid/benzodiazepin, hiponatremi, hiperkalsemi, üremi, DKA ve psikiyatrik durumlar dışlanmadan HE kesinleştirilmez.

Evrele: West Haven evresi klinik iletişim ve yatış/yoğun bakım kararını yönlendirir; grade III-IV aspirasyon ve hava yolu riski nedeniyle acildir.

Tetikleyici taraması: GİS kanama, enfeksiyon/SBP, kabızlık, dehidratasyon, AKI/HRS, elektrolit bozukluğu, sedatifler, TIPS/şant, cerrahi ve progresif karaciğer yetmezliği sistematik olarak aranır.

Minimal HE: belirgin konfüzyon yokken dikkat, sürüş güvenliği, işlevsellik veya uyku bozukluğu varsa psikometrik/nörofizyolojik testler gerekebilir; rutin acil kararlar için tek başına klinik muayenenin yerini almaz.

Tip A uyarısı: akut karaciğer yetmezliği + ensefalopati varlığında transplant merkeziyle erken görüşülür; serebral ödem ve çoklu organ yetmezliği riski nedeniyle ayaktan yaklaşım uygun değildir.

Tip B/C uyarısı: belirgin hepatosellüler hastalık olmadan HE varsa portosistemik şant; sirozlu hastada tekrarlayan HE varsa TIPS/şant açıklığı, spontan şantlar ve transplant uygunluğu ayrıca değerlendirilir.

Yönlen: Karaciğer Sirozu, Akut Karaciğer Yetmezliği, SBP / Sepsis, HRS-AKI, Üst GİS Kanama, West Haven Ensefalopati Evrelemesi.

Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash

Tanım: pirozis çoğu zaman yemek sonrası belirginleşen retrosternal yanma hissidir; regürjitasyon mide içeriğinin ağız veya hipofarinkse geri gelmesidir; waterbrash asit reflüsüne refleks aşırı tükürük yanıtı ve ağızda ekşi/mayhoş tat hissidir.

Önce güvenlik: göğüs ağrısı, dispne, senkop, terleme, hipotansiyon veya belirgin kardiyovasküler risk varsa reflü demeden önce kardiyak nedenler dışlanır.

Alarm: disfaji, odinofaji, kilo kaybı, hematemez/melena, demir eksikliği anemisi, persistan kusma, ileri yaşta yeni başlangıç veya ailede üst GİS malignite varsa ÖGD geciktirilmez.

Önce ayır: tipik GÖRH paterni yemek sonrası, yatınca veya öne eğilince artan yanma ve/veya regürjitasyondur; baskın disfaji, kusma, erken doyma, safra tipi ağrı veya kilo kaybı varsa farklı tanı yolu açılır.

Tetikleyici patern: yağlı/baharatlı gıda, çikolata, alkol, kafein, gazlı içecek, sigara, kilo artışı, gebelik, geç yemek, hiatal herni ve karın içi basınç artışı semptomu artırabilir.

İlaç ve dış faktörler: kalsiyum kanal blokerleri, nitratlar, antikolinerjikler, teofilin, NSAİİ/ASA, bifosfonatlar, potasyum preparatları ve bazı sedatifler reflü semptomunu artırabilir veya ilaç ilişkili özofajit yapabilir.

Regürjitasyon baskınsa: hacimli/gece regürjitasyon, aspirasyon, sindirilmemiş gıda gelmesi veya pozisyonel regürjitasyon akalazya, divertikül, gastroparezi veya obstrüksiyon açısından ayrıca değerlendirilir.

Waterbrash yorumu: ekşi/mayhoş tat ve ani tükürük artışı reflü lehine olabilir; ancak ağız-diş hastalığı, nazofaringeal akıntı, kusma/ruminasyon ve ilaç ilişkili tat bozukluğu ile karışabilir.

İlk test yolu: alarm yok ve tipik semptom varsa yaşam tarzı düzenlemesi ve doğru zamanlı PPI denemesi düşünülebilir; alarm, atipik tablo veya tedaviye yanıtsızlık varsa ÖGD planlanır.

Refrakter semptom yolu: PPI uyumu, doz zamanı ve tetikleyiciler kontrol edilir; endoskopi normalse ve tanı belirsizse ambulatuvar pH veya pH-impedans monitorizasyonu, cerrahi/endoskopik tedavi öncesi HRM düşünülür.

Rome V fonksiyonel heartburn: doğru zamanlı PPI yanıtsızlığı, normal/açıklayıcı olmayan üst endoskopi, fizyolojik asit maruziyeti, negatif semptom-reflü ilişkisi ve normal HRM/majör motor bozukluk yokluğu birlikteyse pozitif DGBI tanısı olarak yazılır.

Rome V şiddet katmanı: tanı konduktan sonra semptom sıklığı ve günlük işlev etkisi ayrıca yazılır; günlük yaşam korunuyorsa hafif/orta yaklaşım, işe gidememe veya belirgin sosyal-mesleki kayıp varsa şiddetli fonksiyonel heartburn yaklaşımı gerekir.

Reflü hipersensitivitesi ayrımı: AET/asit maruziyeti fizyolojik, reflü yükü düşük-normal ve SI/SAP pozitifse fonksiyonel heartburn değil reflü hipersensitivitesi düşünülür; semptom ilişkisi asit veya nonasit reflü olaylarıyla kurulabilir.

GERD overlap: önceki LA B+ özofajit veya kanıtlı GERD öyküsü persistan yanmanın mutlaka aktif reflü kaynaklı olduğunu göstermez; güncel pH-impedans negatifse fonksiyonel/hipersensitivite ekseni ayrıca yazılır.

Rome V tedavi yolu: objektif patolojik reflü ve alarm dışlandıysa hastaya tanıyı açık söyle; PPI doz artırma döngüsünü kes; fonksiyonel heartburn veya reflü hipersensitivitesinde seçilmiş hastada düşük doz TCA, SSRI/SNRI, bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi, gevşeme/nefes egzersizi ve işlev-semptom izlemi planlanır.

Ayırıcı tanı: fonksiyonel heartburn, reflü hipersensitivitesi, eozinofilik özofajit, peptik ülser, biliyer hastalık, gastroparezi, akalazya, özofagus kanseri/striktür ve kardiyak göğüs ağrısı.

Yönlen: GERD / Reflü Hastalığı, Barrett Özofagus, Akalazya / Özofagus Motilite Bozuklukları, Eozinofilik Özofajit ve Eozinofilik GİS Hastalıkları, Peptik Ülser Hastalığı, Fonksiyonel Dispepsi, Ruminasyon Sendromu, Geğirme Bozuklukları, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları.

Kabızlık

Tanım: kabızlık; dışkılama sıklığında azalma, sert/parçalı dışkı, aşırı ıkınma, inkomplet boşalma, anorektal tıkanıklık hissi, parmakla yardım ihtiyacı veya defekasyon güçlüğü ile giden semptom kompleksidir.

Pratik eşik: haftada <3 spontan dışkılama önemli ipucudur; ancak günlük dışkılayan hastada da sert dışkı, aşırı ıkınma veya boşalamama varsa kabızlık klinik olarak anlamlı olabilir.

Roma V klinik hatırlatma: kronik kabızlıkta ıkınma, sert dışkı, inkomplet boşalma, tıkanıklık hissi, manuel yardım veya haftada <3 spontan dışkılamadan en az ikisi tanıyı destekler; klinikte araştırma kriterindeki 6 ay eşiğini bekleme zorunluluğu yoktur, alarm ve sekonder neden dışlanınca rahatsız edici patern yönetilir.

Önce alarm sorgula: ileri yaşta yeni başlangıç, kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, hematokezya/gizli kan pozitifliği, ailede kolorektal kanser, gece semptomu, ateş, progresif kötüleşme veya IBD bulgusu varsa organik neden dışlanır.

Alarm varsa: kolonoskopi ve klinik bağlama göre BT/MR veya ileri görüntüleme planlanır; dışkı çapında yeni incelme, obstrüksiyon bulgusu veya fekal impaksiyon özellikle değerlendirilir.

Sekonder nedenleri temizle: opioid, antikolinerjik, antidepresan/antipsikotik, kalsiyum kanal blokeri, demir, kalsiyum/alüminyum antasit, diüretik ve NSAİİ; hipotiroidi, diyabet, hiperkalsemi, hipokalemi, gebelik, Parkinson, MS, omurilik hastalığı, skleroderma ve mekanik darlık düşünülür.

Patern seç: normal transit kabızlık en sık tiptir; yavaş transit kabızlıkta kolonik motilite azalmıştır; defekasyon bozukluğunda puborektalis/eksternal sfinkter gevşeyemez veya paradoksal kasılır.

Semptom ipucu: şişkinlik ve sert dışkı normal/yavaş transit; uzun süre tuvalette kalma, aşırı ıkınma, parmakla destek, rektal tıkanma hissi ve inkomplet boşalma pelvik taban disfonksiyonu lehinedir.

Bristol dışkı skalası: tip 1-2 sert/parçalı dışkı yavaş transit veya dehidratasyon/lif azlığı; tip 3-4 hedef kıvam; tip 5-7 hızlı transit veya laksatif fazlalığı lehine yorumlanır.

Muayene: abdominal distansiyon/kitle/hassasiyet, perianal fissür-hemoroid-prolapsus ve mutlaka dijital rektal muayene yapılır; rektal doluluk impaksiyon, paradoksal kasılma dissinerjik defekasyon düşündürür.

İlk laboratuvar: alarm veya sekonder neden şüphesinde TKS, ferritin/demir çalışmaları, TSH, glukoz/HbA1c, kalsiyum, elektrolitler, kreatinin ve inflamasyon belirteçleri klinik bağlama göre seçilir; rutinde herkese geniş panel gerekmez.

İlk tedavi: kabızlık yapan ilaçları azalt, yeterli sıvı ve hareket öner, sabah kahvaltı sonrası tuvalet rutini oluştur, defekasyonu ertelememeyi anlat; lif 20-30 g/gün hedeflenebilir ancak şişkinlik/obstrüktif defekasyonda yavaş artırılır.

Laksatif basamağı: psyllium veya metilselüloz uygun hastada; yetersiz yanıtta PEG, laktüloz veya sorbitol gibi osmotik ajanlar; seçilmiş hastada kısa süreli senna/bisakodil; dirençli kronik olguda prukaloprid, lubiproston/sekretagoglar düşünülür.

Fekal impaksiyon: önce impaksiyon düzeltilir; manuel disimpaksiyon, lavman veya osmotik laksatif seçimi hastanın yaşı, ağrısı, renal-kardiyak durumu ve obstrüksiyon şüphesine göre yapılır.

Yanıtsızlıkta test yolu: alarm yok ama yaşam tarzı + uygun laksatiflere yanıt yoksa önce defekasyon bozukluğu araştırılır; anorektal manometri ve balon ekspulsiyon testi temel fizyolojik testlerdir.

Anorektal manometri: anal sfinkter basıncı, rektal duyu, RAIR ve defekasyon koordinasyonunu değerlendirir; paradoksal kontraksiyon/yetersiz gevşeme pelvik taban disfonksiyonu lehinedir; RAIR yokluğu Hirschsprung açısından uyarıcıdır.

Balon ekspulsiyon testi: rektuma yerleştirilen balonun çıkarılma süresi uzunsa defekasyon bozukluğu lehinedir; tek başına değil, manometri ve klinikle birlikte yorumlanır.

Defekografi/MR defekografi: rektosel, enterosel, internal prolapsus, pelvik taban inişi veya yapısal çıkış obstrüksiyonu şüphesinde kullanılır; bu testlerin ayrıntısı Görüntüleme / İşlem modülünde ayrıca anlatılmalıdır.

Kolon transit çalışması: radyoopak marker testi en pratik yöntemdir; markerların yaygın/proksimal kolonda kalması yavaş transit, distal rektosigmoid birikim pelvik çıkış bozukluğu lehine olabilir. Kablosuz motilite kapsülü seçilmiş merkezlerde ek bilgi verir.

Biofeedback: dissinerjik defekasyon veya pelvik taban disfonksiyonunda en hedefli tedavidir; ayrıntılı uygulama, ev egzersizi ve tuvalet eğitimi için Pelvik Taban Disfonksiyonu / Dissinerjik Defekasyon başlığına yönlenilir.

Cerrahi karar: total kolektomi + ileorektal anastomoz yalnız ağır, kanıtlanmış yavaş transit/kolonik inertiya olgusunda ve pelvik taban disfonksiyonu, yaygın GİS dismotilitesi ve psikiyatrik durumlar dışlandıktan sonra düşünülür.

Takip: ilk tedavi 4-8 haftada dışkılama sıklığı, Bristol tipi, ıkınma, tam boşalma hissi, şişkinlik ve laksatif ihtiyacı ile değerlendirilir; alarm gelişirse algoritma baştan açılır.

Yönlen: İrritabl Bağırsak Sendromu, Kolorektal Kanser, Kolon Polipleri, Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Hipotiroidi, Pelvik Taban Disfonksiyonu, Anorektal Manometri, Balon Ekspulsiyon Testi, Defekografi, Kolon Transit Zamanı.

Kilo Kaybı

Tanım / eşik: kilo kaybı istemli veya istemsiz olabilir; klinik olarak anlamlı istemsiz kayıp çoğu pratikte son 6-12 ayda vücut ağırlığının ≥%5'i kabul edilir. Obez olmayan hastada >%10 kayıp etiyoloji ve beslenme açısından mutlaka araştırılır; >%20 kayıp ağır protein-enerji malnütrisyonu ve çoklu organ etkilenimi açısından alarmdır.

Önce doğrula: her vizitte kilo ve VKİ kaydedilir; eski kayıtlar, aile bilgisi, giysi/kemer değişikliği ve ödem-asit gibi sıvı retansiyonu ile gerçek yağsız kitle kaybının maskelenip maskelenmediği değerlendirilir. Yaşlanmaya bağlı küçük kas kaybı ilerleyici belirgin kilo kaybını açıklamaz.

İlk ayrım: istemli mi, istemsiz mi; iştah artmış mı azalmış mı; eşlik eden GİS, enfeksiyöz, endokrin, kardiyopulmoner, renal, nörolojik, psikiyatrik ve ilaç/madde ipuçları var mı?

Artmış iştahla kilo kaybı: hipertiroidi, kontrolsüz diyabet, malabsorpsiyon sendromları ve belirgin fiziksel aktivite artışı ön plandadır.

Azalmış iştahla kilo kaybı: malignite, kronik gastrointestinal hastalık, enfeksiyon, inflamatuvar hastalık, ileri organ yetmezliği, depresyon/demans, ilaçlar, madde kullanımı ve sosyal-beslenme sorunları düşünülür.

Alarm bulguları: disfaji/odinofaji, erken doyma, persistan kusma, hematemez-melena/hematokezya, demir eksikliği anemisi, kronik ishal/steatore, sarılık/kolestaz, ateş-gece terlemesi, belirgin ağrı, lenfadenopati, hepatosplenomegali, abdominal kitle, yeni barsak alışkanlığı değişikliği, nörolojik defisit, dehidratasyon veya ağır malnütrisyon.

GİS patern seç: disfaji-erken doyma-kusma üst GİS obstrüksiyon/motilite/malignite; ishal-steatore-demir eksikliği çölyak, IBD, malabsorpsiyon, pankreatik eksokrin yetmezlik veya SIBO; postprandiyal ağrı intestinal iskemi; gizli kan/anemi GİS malignite veya kanama kaynağı açısından yönlendirir.

Sık etiyoloji kümeleri: kanserler, benign GİS hastalıkları ve depresyon/psikiyatrik nedenler erişkinde sık nedenlerdir; ancak tek hastaya yaklaşım öykü, muayene ve hedefli testlerle kişiselleştirilir.

Malignite notu: gastrointestinal, akciğer, genitoüriner, hematolojik, meme ve oral kanserler kilo kaybıyla gelebilir. Kaşeksi yalnız kalori azlığı değildir; inflamasyon ve kas kaybı eşlik edebilir. Standart değerlendirmede hiçbir ipucu yoksa gizli malignite daha nadirdir ama takip bırakılmaz.

Gastrointestinal nedenler: peptik ülser, atrofik gastrit, GÖRH, disfaji/akalazya, Zenker divertikülü, gastroparezi, pankreatit, kolelitiyazis, IBD, çölyak, malabsorpsiyon, pankreas hastalığı, diyabetik enteropati, dismotilite ve önceki rezeksiyon/bypass sorgulanır.

Endokrin / sistemik nedenler: hipertiroidi, kontrolsüz diyabet, adrenal yetmezlik, hiperkalsemi/hiperparatiroidi, kronik kalp-akciğer-böbrek hastalığı, HIV, tüberküloz, kronik hepatit, endokardit/gizli apse ve non-enfeksiyöz inflamatuvar hastalıklar düşünülür.

Nöro-psikiyatrik ve sosyal nedenler: demans, inme, Parkinson, ALS, disfaji, depresyon, anksiyete, yeme bozukluğu, sosyal izolasyon, gıdaya erişim sorunu, diş/tat alma bozukluğu ve fonksiyon kaybı özellikle yaşlı hastada aktif sorgulanır.

İlaç / madde kontrolü: metformin, GLP-1 agonistleri, digoksin, SSRI, topiramat/fenitoin, levodopa, opioidler, antibiyotikler, tiroid ilaçları, diüretik/antihipertansifler, stimulant/kokain, alkol, ağır sigara ve bazı ilaç kesilme sendromları kilo kaybı yapabilir veya maskeleyebilir.

Öyküde 9D hatırlatması: diş bozukluğu, tat alma bozukluğu, disfaji, diyare, depresyon, demans, ek hastalık, disfonksiyon ve ilaçlar özellikle yaşlı hastada kaçırılmamalıdır.

Muayene: genel görünüm-kaşeksi-dehidratasyon, ağız/diş, tiroid, deri lezyonları, lenf nodları, kardiyopulmoner sistem, hepatosplenomegali, asit/kitle, meme/prostat uygunluğu, rektal muayene-gizli kan ve nörolojik değerlendirme yapılır.

İlk testler: TKS, ferritin/demir çalışmaları, glukoz/HbA1c, elektrolitler, üre/kreatinin, kalsiyum, karaciğer testleri, bilirubin, albümin, TSH, idrar tetkiki, CRP/ESR; risk varsa HIV, hepatit serolojisi, gaita gizli kan/FIT ve yaşa uygun kanser taraması eklenir.

İlk görüntüleme: açıklanamayan veya sistemik bulgulu kilo kaybında akciğer grafisi düşünülebilir; batın USG, BT/MR, endoskopi veya kolonoskopi öykü-muayene-laboratuvar anormalliğine göre seçilir. Öykü, muayene ve temel testler normalse rutin tüm vücut BT ilk refleks olmamalıdır.

Malignite risk ipuçları: ileri yaş, düşük albümin, anemi, lökositoz, yüksek ALP/LDH, yüksek CRP/ESR, anormal akciğer grafisi/USG veya muayenede kitle-lenfadenopati malignite ve organik hastalık olasılığını artırır.

Tanı çıkmazsa: ilk değerlendirme negatif ve hasta stabilse beslenme planı ile yakın izlem yapılır; genellikle 1-3 ay içinde kilo, semptom, muayene ve seçilmiş laboratuvar tekrarlanır. Kilo kaybı sürerse veya yeni bulgu çıkarsa endoskopi/kolonoskopi ve kesitsel görüntüleme genişletilir; stabil olguda 6-12 ay izlem gerekebilir.

Tedavi prensibi: kilo kaybının kendisi değil altta yatan neden tedavi edilir; gereksiz kilo kaybettiren ilaçlar gözden geçirilir, diyetisyen desteği, yüksek kalorili-proteinli ara öğünler, oral beslenme destekleri, sosyal destek ve uygun direnç/aktivite planı yapılır.

Semptom odaklı destek: disfaji, bulantı-kusma, gastroparezi, diyare, konstipasyon, ağrı, depresyon, diş sorunu veya gıdaya erişim sorunu ayrı ayrı düzeltilir. İştah artırıcı/kaşeksi ilaçları seçilmiş veya palyatif hastada risk-fayda ile düşünülür; parenteral beslenme yalnız seçilmiş hastada gündeme gelir.

Yönlen: Disfaji / Odinofaji, Pirozis / Regürjitasyon / Waterbrash, Bulantı ve Kusma, İshal, Kabızlık, Sarılık, Asit / Karında Şişlik, Hepatosplenomegali, Demir Eksikliği Anemisi, Çölyak Hastalığı, Crohn Hastalığı, Pankreatik Eksokrin Yetmezlik, Pankreas Kanseri, Kolorektal Kanser, Mide Kanseri.

Modülün Amacı

Bu modül, hastalık adı bilinmediğinde hastanın başvuru şikayetinden olası tanılara gitmek için hazırlanmıştır.

Amaç uzun bilgi vermek değil; ilk ayrımı, alarm bulgularını ve hangi tanı başlıklarına gidileceğini hızlı göstermektir.

Bu modül tanı koymaz; kullanıcıyı ilgili ayrıntılı tanı başlığına yönlendirir.

Sağ Üst Kadran Ağrısı / Biliyer Ağrı

Tanım: sağ üst kadran ağrısı çoğu zaman biliyer sistem kaynaklı düşünülür; ancak hepatik, pankreatik, gastroduodenal, torasik, renal, dermatolojik ve kardiyak nedenler de dışlanmalıdır.

Biliyer kolik: sağ üst kadran veya epigastriumda, genellikle yağlı yemek sonrası gelen, 30 dakika-6 saat sürebilen, sırta/sağ skapulaya yayılabilen ağrıdır; ateş, belirgin lökositoz ve persistan hassasiyet beklenmez.

Akut kolesistit: ağrı genellikle 6 saatten uzun sürer; ateş, bulantı-kusma, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy pozitifliği, lökositoz/CRP yüksekliği ve USG'de taş, duvar kalınlaşması veya perikolesistik sıvı ile desteklenir.

Koledok taşı: sarılık, koyu idrar, açık dışkı, kaşıntı, kolestatik test paterni, bilirubin/ALP/GGT yüksekliği, koledok dilatasyonu veya pankreatit eşliği varsa düşünülür.

Akut kolanjit: ateş + sarılık + sağ üst kadran ağrısı acildir; hipotansiyon, bilinç değişikliği, laktat artışı, böbrek bozukluğu veya sepsis varsa antibiyotik ve biliyer drenaj eşiği düşürülür.

Biliyer pankreatit: epigastrik/sağ üst kadran ağrısının sırta vurması, bulantı-kusma ve lipaz/amilazın üst sınırın en az 3 katına çıkması ile düşünülür; safra taşı/koledok taşı için USG ve gerekirse MRCP/EUS planlanır.

Hepatik nedenler: akut hepatit, alkolik hepatit, karaciğer apsesi, Budd-Chiari, konjestif hepatopati, karaciğer kisti/tümörü veya subkapsüler gerilim sağ üst kadran ağrısı yapabilir.

Biliyer dışı kaçırma: peptik ülser, perforasyon, sağ bazal pnömoni/plevrit, renal kolik-piyelonefrit, herpes zoster, miyokard iskemisi ve gebelik ilişkili hepatobiliyer/obstetrik aciller klinik bağlama göre sorgulanır.

Öykü ipuçları: ağrının yemekle ilişkisi, süresi, atak tekrarı, sırta/omza yayılımı, ateş-titreme, sarılık, koyu idrar/açık dışkı, kaşıntı, kusma, alkol, ilaç, gebelik, safra taşı ve daha önce ERCP/stent öyküsü sorulur.

Muayene: vital bulgular, toksik görünüm, ikter, dehidratasyon, sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy, defans-rebound, hepatomegali, asit, döküntü ve kardiyopulmoner bulgular değerlendirilir.

İlk tetkik: TKS, CRP, AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, INR/PT, albümin, üre/kreatinin, elektrolitler, amilaz/lipaz; uygun hastada gebelik testi ve kardiyak/torasik şüphede EKG-troponin/akciğer grafisi eklenir.

İlk görüntüleme: sağ üst kadran/biliyer patern için USG ilk basamaktır; safra taşı, kolesistit bulguları, safra yolu dilatasyonu, karaciğer lezyonu, asit ve alternatif patolojiler aranır.

USG sonrası yol: koledok taşı orta olasılıkta MRCP veya EUS doğrulama için kullanılır; yüksek riskli koledok taşı, kolanjit veya terapötik ihtiyaçta ERCP tanısal değil tedavi edici basamak olarak düşünülür.

BT/MR yeri: USG belirsizse, komplikasyon, apse, perforasyon, pankreatit komplikasyonu, malignite, hepatik vasküler patoloji veya biliyer dışı akut batın şüphesi varsa kontrastlı BT/MR seçilir.

Alarm: ateş + sarılık + sağ üst kadran ağrısı, hipotansiyon, bilinç değişikliği, sepsis, persistan şiddetli ağrı, defans-rebound, INR yüksekliği, hipoglisemi, gebelikte sağ üst kadran ağrısı veya organ yetmezliği acil değerlendirme gerektirir.

Yönlen: Karın Ağrısı, Sarılık, ALT/AST Yüksekliği + R Index, ALP / GGT / Kolestatik Patern, Safra Taşı / Biliyer Ağrı, Akut Kolesistit, Koledok Taşı, Akut Kolanjit, Akut Pankreatit, Karaciğer Apsesi, Budd-Chiari Sendromu.

Sarılık

Tanım: sarılık, bilirubin birikimine bağlı deri, sklera ve mukozalarda sarı renk değişikliğidir; klinikte çoğu hastada total bilirubin yaklaşık >2-3 mg/dL olduğunda fark edilir.

Önce yalancı sarılığı ayır: karotenemi veya likopenemi deri rengini sarı-turuncu/sarı-yeşil gösterebilir; sklera genellikle sarı değildir, idrar koyulaşmaz ve bilirubin yüksekliği beklenmez.

İlk ayrım: total bilirubin yüksekliğini direkt/konjuge ve indirekt/unkonjuge olarak fraksiyonla; ardından prehepatik, hepatik veya posthepatik yerleşimi düşün.

Pratik eşik: direkt bilirubin total bilirubinin yaklaşık >%15-20'sine çıkıyorsa konjuge komponent anlamlıdır; tek sayı yerine AST/ALT, ALP/GGT, INR ve klinikle birlikte yorumlanır.

Metabolizma mantığı: bilirubin üretim, albumine bağlanarak taşınma, hepatosit uptake, konjugasyon, kanaliküler ekskresyon, safra drenajı ve enterohepatik dolaşım basamaklarından herhangi birinde bozulursa sarılık gelişebilir.

Prehepatik/indirekt patern: hemoliz, ineffektif eritropoez, büyük hematom rezorpsiyonu, çoklu transfüzyon, pulmoner infarkt, portosistemik şant, sağ kalp yetmezliği ve uptake'i bozan ilaçlar düşünülür.

Hemoliz ipucu: indirekt bilirubin baskınlığına anemi, retikülositoz, LDH yüksekliği, haptoglobin düşüklüğü veya periferik yayma bulgusu eşlik edebilir; tek başına çok yüksek direkt bilirubin beklenmez.

Benign/genetik indirekt notu: izole hafif-dalgalanan indirekt bilirubin, normal AST/ALT-ALP/GGT ve hemoliz yoksa Gilbert sendromu ön plandadır; açlık, stres, enfeksiyon, dehidratasyon ve yoğun egzersizle artabilir. Crigler-Najjar daha nadir ve ağırdır.

Hepatik patern: viral, alkolik, toksik/ilaç ilişkili, iskemik, otoimmün, metabolik veya gebelik ilişkili hepatoselüler hasarda bilirubin yüksekliğine AST/ALT artışı, INR/albümin bozukluğu ve sistemik bulgular eşlik edebilir.

Direkt/intrahepatik kolestaz: viral hepatit, alkolik hepatit, MASLD/MASH, PBC, PSC, sepsis/hipoperfüzyon, TPN, gebelik kolestazı, ilaç-toksinler, infiltratif hastalıklar ve transplant/postoperatif durumlar düşünülür.

Posthepatik/obstrüktif patern: direkt bilirubin + ALP/GGT baskınlığı, kaşıntı, koyu idrar, açık/akolik dışkı veya safra yolu dilatasyonu varsa koledok taşı, kolanjit, striktür, pankreas/ampulla/kolanjiyokarsinom ve dış bası araştırılır.

Benign/genetik direkt notu: izole direkt bilirubin yüksekliğinde, karaciğer enzimleri normal veya hafif etkilenmişse Dubin-Johnson ve Rotor sendromları akla gelir; yine de kolestaz, ilaç ve obstrüksiyon dışlanır.

Öykü: başlangıç zamanı ve seyir, idrar-gaita rengi, kaşıntı, ateş-ağrı-bulantı/kusma, ilaç/bitkisel ürün/anabolik steroid, alkol, seyahat, temas/salgın, hepatit aşıları, cinsel risk, transfüzyon, cerrahi-travma ve aile öyküsü sorgulanır.

Muayene: bilinç/asteriksis, kronik karaciğer hastalığı bulguları, kaşıntı izleri, hematom-peteşi, hepatosplenomegali, lenfadenopati, asit, sağ üst kadran hassasiyeti/Murphy, kitle ve gerekirse akolik gaita açısından rektal değerlendirme yapılır.

İlk laboratuvar: total-direkt bilirubin, AST/ALT, ALP/GGT, INR/PT, albümin, TKS, retikülosit, LDH, haptoglobin, periferik yayma, üre/kreatinin, elektrolitler ve klinik bağlama göre CRP/ESR istenir.

Hedefli testler: viral seroloji, asetaminofen düzeyi, otoimmün panel, immünglobulinler, serüloplazmin/24 saat idrar bakırı, ferritin-transferrin satürasyonu, alfa-1 antitripsin ve çölyak serolojisi patern ve yaşa göre seçilir.

İlk görüntüleme: direkt bilirubin veya kolestatik patern varsa batın USG ile safra yolu dilatasyonu, taş, kitle, karaciğer parankimi, asit ve damar bulguları aranır.

USG sonrası yol: safra yolu dilatasyonu varsa MRCP/EUS/BT ve terapötik ihtiyaçta ERCP; safra yolları normal ama direkt hiperbilirubinemi sürüyorsa intrahepatik kolestaz, hepatoselüler hastalık, ilaç/sepsis ve infiltratif hastalıklar yönünden ilerlenir.

Biyopsi/ileri işlem: laboratuvar, seroloji ve görüntüleme tanı koydurmazsa; uzun süren intrahepatik kolestaz, infiltratif hastalık, PBC/PSC-overlap, Wilson/hemokromatozis veya tümör ayrımı tedaviyi değiştirecekse karaciğer biyopsisi düşünülür.

Alarm: ateş + sağ üst kadran ağrısı + sarılık kolanjit açısından acildir; sarılık + INR yüksekliği, hipoglisemi veya mental durum değişikliği akut karaciğer yetmezliği açısından acildir.

Malignite alarmı: ağrısız ilerleyici sarılık, kilo kaybı, yeni başlangıçlı kaşıntı-kolestaz, palpabl safra kesesi, pankreatik tip ağrı veya yaşlı hastada yeni kolestaz varsa hızlı kesitsel görüntüleme gerekir.

Tedavi prensibi: sarılığın kendisi değil nedeni tedavi edilir; obstrüksiyonda drenaj/taş-striktür-kitle yönetimi, viral/toksik/otoimmün/metabolik nedenlerde hedef tedavi, kolestatik kaşıntıda semptom kontrolü ve yağda eriyen vitamin eksiklikleri değerlendirilir.

Yönlen: Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım, ALT/AST Yüksekliği + R Index, ALP / GGT / Kolestatik Patern, Bilirubin Yüksekliği, Hemoliz, Gilbert / Dubin-Johnson / Rotor, Akut Kolanjit, Koledok Taşı, Pankreas Kanseri, Akut Karaciğer Yetmezliği.

Şişkinlik / Gaz

Tanısal ilk adım: yakınmanın baskın tipini belirle; geğirme mi, anal gaz/flatulans mı, subjektif şişkinlik mi, objektif distansiyon mu, yoksa kabızlık/ishal/ağrı ile birlikte IBS paterni mi?

Alarm varsa organik araştırma: kilo kaybı, kanama/anemi, ateş, gece ağrısı, inatçı kusma, yağlı dışkı, yeni ishal, progresif distansiyon veya obstrüksiyon bulgusunda TKS, CRP, biyokimya ve uygun endoskopi/görüntüleme planlanır.

Malabsorpsiyon ipucu: ishal, kilo kaybı, yağlı dışkı, beslenme eksikliği veya anemi varsa çölyak serolojisi, dışkı yağ/elastaz, gaita testleri, endoskopi-biyopsi ve görüntüleme klinik paterne göre seçilir.

Karbonhidrat intoleransı: laktoz, fruktoz, fruktan ve poliol ilişkisi diyet günlüğü, eliminasyon-yeniden yükleme veya hidrojen/metan nefes testiyle değerlendirilebilir.

SIBO/IMO şüphesi: önceki barsak cerrahisi, motilite bozukluğu, skleroderma, diyabetik dismotilite, kör loop, kronik PPI/antibiyotik öyküsü, ishal veya kabızlıkla birlikte belirgin şişkinlik varsa glukoz/laktuloz hidrojen-metan nefes testi düşünülebilir.

Kabızlık ve IMO: şişkinlik kabızlıkla birlikteyse dışkılama sıklığı, Bristol tipi, ıkınma, inkomplet boşalma, pelvik taban bulgusu ve metan ilişkili yavaş transit/IMO olasılığı birlikte değerlendirilir.

Geğirme paterni: gastrik geğirme yemek sonrası hava yutma ile; supragastrik geğirme davranışsal paternle ilişkili olabilir. Klinik öykü ve gerekirse pH-impedans ayırıcı tanıda yardımcıdır.

Distansiyon-asit ayrımı: objektif karın çevresi artışı, dalgalanma, ödem, siroz/malignite öyküsü veya yeni/progresif distansiyon varsa USG ile asit, kitle ve obstrüksiyon dışlanır.

İlk basamak test seçimi: alarm yoksa herkese geniş panel gerekmez; hedefli olarak TKS, ferritin, CRP/ESR, TSH, çölyak serolojisi, dışkı testleri, nefes testleri, USG veya endoskopi klinik ipucuna göre seçilir.

Gaz / Şişkinlikte Tetkik Seçimi:

Alarm yok ve tipik fonksiyonel/IBS-kabızlık paterni varsa: başlangıçta geniş tetkik şart değildir; diyet, dışkılama paterni ve ilaçlar üzerinden hedefli yaklaşım yapılır.

Temel laboratuvar ne zaman: yeni başlayan veya açıklanamayan şişkinlikte, eşlik eden halsizlik, kilo kaybı, ishal/kabızlık değişikliği, anemi şüphesi veya sistemik bulgu varsa TKS, ferritin/demir çalışmaları, CRP/ESR, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, albümin ve TSH düşünülebilir.

Çölyak taraması: kronik şişkinlik + ishal, demir eksikliği, kilo kaybı, aft, osteopeni, infertilite, otoimmün hastalık veya aile öyküsü varsa anti-tTG IgA + total IgA; IgA eksikliğinde IgG temelli testler istenir.

Laktoz/fruktoz/poliol şüphesi: süt, meyve/bal, meşrubat, sakız/tatlandırıcı veya FODMAP ilişkisi varsa eliminasyon-yeniden yükleme, diyet günlüğü veya laktoz/fruktoz hidrojen-metan nefes testi seçilir.

SIBO/IMO şüphesi: önceki barsak cerrahisi, kör loop, skleroderma/diyabetik dismotilite, kronik pankreatit, motilite bozukluğu, PPI/antibiyotik öyküsü, ishal veya kabızlıkla belirgin şişkinlik varsa glukoz ya da laktuloz hidrojen-metan nefes testi düşünülebilir.

İshal eşlik ediyorsa: dışkı kültürü/PCR, C. difficile testi, parazit/Giardia antijeni, dışkı pH/osmotik gap, fekal kalprotektin veya gaita yağ testi klinik patern ve süreye göre seçilir.

Steatore/malabsorpsiyon varsa: fekal elastaz-1, gaita yağ değerlendirmesi, yağda eriyen vitaminler, B12/folat, albümin, kalsiyum-magnezyum ve pankreas/safra yolu görüntülemesi klinik bağlama göre istenir.

Kabızlık baskınsa: TSH, kalsiyum, elektrolitler ve ilaç gözden geçirme yeterli olabilir; dirençli veya çıkış obstrüksiyonu düşündüren tabloda anorektal manometri, balon ekspulsiyon testi, defekografi veya kolon transit çalışması planlanır.

Objektif/progresif distansiyon varsa: batın USG ilk pratik testtir; asit, kitle, gebelik, over/peritoneal patoloji veya obstrüksiyon şüphesinde BT/MR ve ilgili branş değerlendirmesi eklenir.

Üst GİS dolgunluk-erken doyma-kusma eşlik ediyorsa: gastroparezi, mide çıkış obstrüksiyonu veya malignite için ÖGD, batın görüntüleme ve mekanik tıkanma dışlandıktan sonra mide boşalma testi düşünülebilir.

Geğirme baskınsa: hızlı yemek, sakız, pipet, gazlı içecek, anksiyete/hipervijilans ve supragastrik geğirme paterni sorgulanır; sosyal olarak rahatsız edici tekrarlayıcı geğirme veya geğirememe/no-burp varsa Geğirme Bozuklukları kartı açılır.

Kolonoskopi/endoskopi: yaşa uygun tarama dışında; alarm bulgusu, anemi/kanama, yeni barsak alışkanlığı değişikliği, pozitif FIT/gizli kan, aile öyküsü, kilo kaybı veya tedaviye dirençli organik şüphede planlanır.

Yönlen: Laktoz/Fruktoz Nefes Testleri, Çölyak Serolojisi, C. difficile ve Enfeksiyöz Dışkı Testleri, Fekal Elastaz, Kabızlık, Geğirme Bozuklukları, İrritabl Bağırsak Sendromu, Asit / Karında Şişlik.

Tedavi

Bu modül nasıl kullanılmalı?

1. Hastanın ana şikayeti seçilir.

2. Alarm bulguları ve acil durumlar dışlanır.

3. İlk tetkik veya ilk yönlendirme belirlenir.

4. İlgili ayrıntılı tanı başlığına geçilir.

5. Tedavi kararları ilgili tanı başlığı içinden verilmelidir; bu modül hızlı yönlendirme sağlar.

Hepatik Ensefalopati

1. ABC yaklaşımıyla başla: grade III-IV, koma, kusma, aspirasyon riski veya ajitasyon varsa hava yolu güvenliği, monitörizasyon ve yoğun bakım değerlendirmesi yapılır.

2. Geri döndürülebilir tetikleyiciyi aynı anda tedavi et: enfeksiyon/SBP, GİS kanama, kabızlık, dehidratasyon, AKI/HRS, hipokalemi/hiponatremi, sedatif-opioid/benzodiazepin, alkol ve TIPS/şant ilişkisi aktif düzeltilir.

3. Laktüloz ilk basamak tedavidir; doz 2-3 yumuşak dışkı/gün hedefiyle titre edilir. Aşırı ishal, dehidratasyon, hipernatremi/hipokalemi ve aspirasyon riski izlenir.

4. Oral alamayan veya aspirasyon riski olan hastada nazogastrik uygulama, rektal laktüloz veya yoğun bakım koşullarında alternatif yol klinik güvenliğe göre seçilir.

5. Rifaximin belirgin atak sonrası nüksü azaltmak için laktüloza eklenebilir; tekrarlayan HE, laktüloza yetersiz yanıt veya sık yatışta özellikle düşünülür.

6. Protein kısıtlaması rutin hedef değildir; malnütrisyon ve sarkopeni HE'yi kötüleştirebilir. Uygun kalori-protein, gece ara öğünü ve gerektiğinde diyetisyen desteği planlanır.

7. Benzodiazepin, opioid, antikolinerjik ve sedatifler mümkünse kesilir/azaltılır; alkol yoksunluğu veya nöbet gibi özel durumlarda tedavi hepatik güvenlik gözetilerek yapılır.

8. GİS kanama varsa kanama algoritması, enfeksiyon varsa kültür ve antibiyotik, SBP şüphesinde parasentez, AKI/HRS varsa albümin-volüm-nefro/hepatoloji yaklaşımı geciktirilmez.

9. Tip A/akut karaciğer yetmezliği HE'sinde transplant merkezi, yoğun bakım, serebral ödem, hipoglisemi, koagülopati ve çoklu organ yetmezliği yönetimi önceliklidir; klasik sirotik HE algoritması tek başına yeterli değildir.

10. Tekrarlayan veya tedaviye dirençli HE'de TIPS/spontan şant, devam eden enfeksiyon-kanama, konstipasyon, ilaç uyumsuzluğu, elektrolit bozukluğu ve transplant uygunluğu yeniden değerlendirilir.

Şişkinlik / Gaz

1. Önce alarm bulgusu ve objektif distansiyon dışlanır; alarm varsa semptomatik tedaviyle oyalanmadan hedefli laboratuvar, endoskopi veya görüntüleme planlanır.

2. Baskın fenotipi seç: geğirme, flatulans, şişkinlik hissi, görünür distansiyon, kabızlık baskın, ishal/malabsorpsiyon baskın veya üst GİS dolgunluk-erken doyma baskın patern.

3. Yaşam tarzı: yavaş yemek, iyi çiğneme, gazlı içecek, pipet, sakız, sigara ve hava yutmayı artıran alışkanlıkları azaltma önerilir; düzenli yürüyüş/egzersiz gaz transitini kolaylaştırabilir.

4. Diyet: kısa süreli hedefli eliminasyon yapılır; laktoz/fruktoz/poliol veya FODMAP ilişkisi varsa diyetisyen eşliğinde kısıtlama ve kontrollü yeniden yükleme tercih edilir.

5. Kabızlık varsa önce kabızlığı tedavi et; lif artışı bazı hastada şişkinliği artırabileceği için yavaş artırılır, gerekirse PEG/osmotik laksatif ve pelvik taban değerlendirmesi düşünülür.

6. Fonksiyonel şişkinlik/IBS paterni varsa güven verme, beyin-bağırsak ekseni anlatımı, düşük FODMAP denemesi, antispazmodik, seçilmiş probiyotik veya nöromodülatör yaklaşımı bireyselleştirilir.

7. Geğirme baskınsa aerofaji ve supragastrik geğirme davranışsal paternleri düşünülür; geğirememe-guruldama-gaz sıkışması varsa no-burp hattı açılır. Diyafram nefesi, konuşma terapisi, davranışsal terapi veya stres yönetimi seçilmiş supragastrik geğirmede yararlı olabilir.

8. SIBO/IMO güçlü şüpheli veya test pozitifse antibiyotik tedavisi klinik bağlama göre planlanır; rifaksimin ve gerekiyorsa metan baskın kabızlıkta farklı/ek rejimler kurum protokolüyle değerlendirilir.

9. Simetikon, bizmut, aktif karbon veya probiyotikler seçilmiş hastada semptomatik denenebilir; etki bireyseldir, uzun süreli gereksiz kullanım yerine yanıt izlenir.

Reçete akıl protokolü: gaz-şişkinlik için yazılan ilaçlarda hedef semptom, deneme süresi ve kesme koşulu reçeteyle aynı anda belirlenir. Alarm, objektif distansiyon, kilo kaybı, kanama, ateş, inatçı kusma, obstrüksiyon veya malabsorpsiyon bulgusu varsa semptomatik preparatla oyalanılmaz.

Pratik kesme kuralı: hedef semptom 2-4 haftada belirgin azalmıyorsa aynı preparatı uzatmak veya kombinasyon eklemek yerine tanı yeniden açılır; kabızlık, çölyak, SIBO/IMO, gastroparezi, asit, obstrüksiyon, malignite ve ilaç ilişkili şişkinlik tekrar değerlendirilir.

10. Gastroparezi, mide çıkış obstrüksiyonu, psödoobstrüksiyon, asit veya malignite şüphesinde tedavi semptom baskılama değil altta yatan nedene yöneliktir.

Karın Ağrısı

1. Önce stabilite ve aciliyet belirlenir: vital bulgular, peritonit, distansiyon, dışkı-gaz çıkaramama, aktif kanama, sepsis, gebelik olasılığı ve kardiyak risk değerlendirilir.

2. Ağrı kesici vermek tanıyı engellemez; ancak opioid/sedatif verilmeden önce vital bulgular, batın muayenesi, bilinç ve cerrahi alarm kayda geçirilir.

3. Akut alarm varsa hasta oral alımdan kesilir, damar yolu-sıvı, laboratuvar, uygun görüntüleme ve cerrahi/acil konsültasyon geciktirilmez.

4. Epigastrik ağrı veya dispepsiyle gelen riskli hastada EKG ve troponin düşünülür; kardiyak neden dışlanmadan yalnız asit-peptik tedaviye bağlanmaz.

5. Kronik/tekrarlayan ağrıda tedavi patern odaklıdır: IBS için barsak alışkanlığı ve visseral hipersensitivite, dispepsi için H. pylori/PPI yaklaşımı, kabızlık için dışkılama düzeni, biliyer ağrı için USG ve cerrahi uygunluk değerlendirilir.

6. Alarm bulgusu yok ve fonksiyonel patern güçlü ise geniş tarama yerine hedefli test, açıklama-güven verme, diyet/yaşam tarzı, kabızlık yönetimi, antispazmodik veya nöromodülatör yaklaşım bireyselleştirilir.

7. Ağrıya ishal, kan, kilo kaybı, anemi, ateş veya yüksek CRP/fekal kalprotektin eşlik ediyorsa fonksiyonel tanı ertelenir; IBD, enfeksiyon, iskemi, malignite ve çölyak yönünden ileri değerlendirme yapılır.

8. Tedavi yanıtı tanıyı doğrulamak için tek başına yeterli değildir; yanıt yoksa lokalizasyon, zaman paterni, ilaçlar, metabolik nedenler, kardiyak/üriner-jinekolojik kaynaklar ve görüntüleme/endoskopi ihtiyacı yeniden değerlendirilir.

Dispepsi

1. AKS, akut batın, GİS kanama, pankreatit, kolanjit/kolesistit ve mide çıkış obstrüksiyonu gibi acil nedenler dışlanmadan semptomatik dispepsi tedavisine kilitlenilmez.

2. Alarm bulgusu veya ileri yaşta yeni başlangıç varsa ÖGD planlanır; kanama/anemi varsa TKS, ferritin-demir çalışmaları ve gerekirse yatış önceliği değerlendirilir.

3. Alarm yoksa H. pylori test-and-treat yaklaşımı veya PPI denemesi yaş, lokal prevalans, önceki tedavi ve endoskopi gerekliliğine göre seçilir.

4. H. pylori pozitifse eradikasyon verilir ve tedavi bitiminden uygun süre sonra eradikasyon kontrolü yapılır; PPI ve antibiyotik/bizmut kesilme süreleri test doğruluğu için dikkate alınır.

5. H. pylori negatif ve alarm yoksa yaşam tarzı düzenlemesi + kısa süreli PPI denemesi yapılabilir; yanıt varsa PPI kesme veya aralıklı/en düşük etkili doz stratejisi düşünülür.

6. NSAİİ/aspirin, alkol, sigara, büyük-yağlı öğün, gece geç yemek, kahve ve kişisel tetikleyiciler azaltılır; gereksiz gastro-toksik ilaçlar gözden geçirilir.

7. PDS baskınsa küçük-sık öğün, yağ yükünü azaltma ve seçilmiş hastada prokinetik; EPS baskınsa PPI/asit baskılama daha ön planda düşünülür.

8. Yanıt yoksa veya semptom tekrarlayıp dirençli hale gelirse ÖGD ve ileri değerlendirme yapılır; ÖGD negatifse fonksiyonel dispepsi, GERD, biliyer hastalık, gastroparezi, pankreatobilier hastalık ve çölyak yeniden değerlendirilir.

Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı)

1. Tedaviye başlamadan önce AKS/MI, PE, aort diseksiyonu, pnömotoraks ve özofagus perforasyonu gibi aciller dışlanır; şüphe varsa acil algoritma önceliklidir.

2. Kardiyak/acil nedenler dışlandı ve reflü paterni baskınsa yaşam tarzı + PPI denemesi düşünülebilir; yanıt GERD lehine destekleyicidir ama tek başına tüm tanıları dışlamaz.

3. Disfaji/odinofaji, yabancı cisim, gıda takılması, kanama, kilo kaybı veya perforasyon şüphesinde PPI denemesiyle oyalanmadan ÖGD/cerrahi-acil değerlendirme planlanır.

4. Özofageal motilite bozukluğu kanıtlanırsa tedavi ilgili başlıkta yürütülür; nitrat/KKB gibi gevşetici tedaviler seçilmiş hastada kardiyak durum ve hipotansiyon riskiyle değerlendirilir.

5. Rome V uyumlu fonksiyonel göğüs ağrısında hastaya açık tanı verilir: tehlikeli nedenler ve özofagus testleri negatif, hedef ağrı duyarlılığını azaltmaktır; PPI yanıtsız ve patolojik reflü yoksa asit baskılamayı uzatma döngüsü kesilir.

6. Nöromodülatör basamağı: amitriptilin veya nortriptilin 10 mg gece başlanabilir; 1-2 haftada toleransa göre 10-25 mg artışla genellikle 25-50 mg gece hedeflenir; yanıt 4-6 haftada, tam etki 8-12 haftada değerlendirilir.

7. Eşlik eden kaygı/depresyon veya yaygın somatik yük baskınsa SSRI/SNRI ilgili hekimle seçilebilir; bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi, gevşeme-nefes egzersizi ve stres yönetimi aynı tedavi planına yazılır.

8. Göğüs duvarı ağrısında lokal hassasiyet, travma veya romatizmal ipucu varsa analjezi/antiinflamatuvar yaklaşım ve ilgili branş değerlendirmesi düşünülür; pulmoner/plevral veya vasküler neden saptanırsa tedavi ilgili branşla yürütülür.

GİS Kanama / Hematemez - Melena - Hematokezya

1. Bu kartta amaç kesin tedavi değil, kanayan hastayı doğru triyaj etmektir; tedavi ayrıntısı üst GİS, alt GİS, varis veya obskür GİS kanama (negatif ÖGD + kolonoskopi sonrası süren/tekrarlayan kanama) başlığına bırakılır.

2. Önce ABC, monitörizasyon, iki geniş damar yolu, kristalloid, kan grubu-crossmatch ve eş zamanlı laboratuvarlarla stabilizasyon yapılır.

3. Transfüzyon ihtiyacı klinik tabloya göre belirlenir; çoğu stabil hastada Hb 7 g/dL civarı eşik kabul edilir, aktif şok/iskemik kalp hastalığı/ciddi komorbiditede daha yüksek hedef gerekebilir.

4. Antikoagülan/antiagregan kullanan majör kanamalı hastada ilaç kesme, tersine çevirme ve tromboz riski acil/ilgili branşlarla birlikte değerlendirilir.

5. Varis kanaması şüphesinde stabilizasyonla eş zamanlı vasoaktif tedavi, antibiyotik profilaksisi ve acil endoskopi yolu açılır; ayrıntılı rejim varis kanaması başlığında yönetilir.

6. Varis dışı üst GİS kanamada PPI ve erken ÖGD planı düşünülür; yüksek riskli endoskopik stigmata varsa endoskopik hemostaz ve yüksek doz PPI stratejisi ilgili başlıkta yürütülür.

7. Alt GİS kanamada stabil hasta kolonoskopi yoluna; devam eden şiddetli kanama veya instabil hasta BT anjiyografi/girişimsel radyoloji yoluna alınır.

8. Üst ve alt endoskopi negatif ama kanama/anemi sürüyorsa kapsül endoskopi, enterografi ve derin enteroskopi ile ince barsak değerlendirme planlanır.

Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği

1. Aktif/aşikar kanama veya instabilite varsa önce resüsitasyon, kanama odağı ve akut GİS kanama algoritması yönetilir.

2. Stabil ve pozitif FIT/FOBT olan hastada ana adım tanısal kolonoskopidir; pozitif testi tekrarlamak yerine kolonoskopi planı yapılır.

3. Demir eksikliği anemisi eşlik ediyorsa yalnız kolonoskopiyle yetinilmez; yaş, cinsiyet ve klinik bağlama göre ÖGD ile çift yönlü değerlendirme düşünülür.

4. Antikoagülan/antiagregan veya NSAİİ kullanımı sonucu açıklayabilir ama kolorektal lezyonu dışlamaz; ilaç kararı kanama riski ve tromboz riskiyle birlikte değerlendirilir.

5. Kolonoskopi negatif ve hasta asemptomatikse önce işlem kalitesi ve önceki tarama öyküsü değerlendirilir; anemi, semptom veya devam eden pozitiflik varsa üst GİS ve ince barsak yolu açılır.

6. Üst-alt endoskopi negatif ama kanama/anemi sürüyorsa kapsül endoskopi, BT/MR enterografi ve gerektiğinde derin enteroskopi tamamlayıcı basamaklar olarak seçilir.

7. Tedavi, bulunan nedene yöneliktir: polip çıkarılması, malignite yönlendirmesi, ülser tedavisi, IBD yönetimi, anjiyodisplazi tedavisi veya anal patoloji tedavisi ayrı başlığa göre yapılır.

Demir Eksikliği Anemisi

1. Demir eksikliği doğrulanır doğrulanmaz hem replasman hem de neden araştırması birlikte planlanır; yüksek riskli hastada demir vermek tanısal değerlendirmeyi geciktirmez.

2. Oral demir çoğu stabil hastada ilk seçenek olabilir; tolere edilememe, malabsorpsiyon, ağır anemi, devam eden kayıp, inflamatuvar barsak hastalığı veya hızlı replasman gereğinde IV demir düşünülür.

3. Erkek ve postmenopozal kadında açıklanamayan demir eksikliği anemisinde ÖGD + kolonoskopi çoğu hastada temel tanısal adımdır.

4. Premenopozal kadında jinekolojik kanama mutlaka sorgulanır; ancak alarm, pozitif FIT/FOBT, ağır/tekrarlayan anemi veya GİS semptomu varsa GİS değerlendirme yapılır.

5. Çölyak, H. pylori ve atrofik/otoimmün gastrit gibi malabsorpsiyon nedenleri özellikle açıklanamayan veya tekrarlayan olguda aranır.

6. Endoskopiler negatifse ama anemi sürüyor veya tekrarlıyorsa atlanmış lezyonlar, işlem kalitesi, Cameron lezyonu, GAVE, portal hipertansif gastropati ve ince barsak kanaması yeniden değerlendirilir.

7. Neden saptanırsa tedavi o başlıkta yürütülür; kanser/polip, ülser, çölyak, IBD, vasküler lezyon veya atrofik gastrit yönetimi ayrı planlanır.

Bulantı ve Kusma

1. Önce stabilite değerlendirilir: hava yolu, aspirasyon riski, bilinç, vital bulgular, dehidratasyon, idrar çıkışı ve oral alım güvenliği kontrol edilir.

2. Acil cerrahi/medikal neden dışlanır: akut batın, obstrüksiyon/ileus, perforasyon, mezenter iskemi, GİS kanama, pankreatit, kolanjit/kolesistit, sepsis, DKA, MI/AKS, intrakraniyal patoloji, gebelik ve toksin/ilaç maruziyeti aktif aranır.

3. Sıvı-elektrolit tedavisi geciktirilmez: dehidratasyon, hipokalemi, hipokloremi, metabolik alkaloz, AKI veya ketoz varsa IV kristalloid ve elektrolit replasmanı klinik izlemle düzenlenir.

4. Oral alım güvenliği: obstrüksiyon, ileus, perforasyon, maligniteye bağlı çıkış obstrüksiyonu, ciddi gastroparezi veya aspirasyon riski varsa oral yükleme yapılmaz; gerekirse nazogastrik dekompresyon, görüntüleme ve cerrahi/gastroenteroloji değerlendirmesi planlanır.

5. Antiemetik başlamadan önce: nedeni belirsiz kusmada semptomu baskılamak tek başına yeterli değildir; zamanlama, yemekle ilişki, kusmuk özelliği, ağrı, ateş, nörolojik bulgu, ilaçlar, alkol/kannabinoid ve gebelik olasılığı yeniden sorgulanır.

6. Ondansetron: 5-HT3 antagonisti; akut kusma, gastroenterit, postoperatif/kemoterapi ilişkili bulantıda semptom kontrolü için erişkinde 4 mg PO/IV, gerekirse 8-12 saatte bir tekrarlanabilir; çoğu akut tabloda 24-72 saatlik kısa kullanım planlanır. QT uzaması, hipokalemi/hipomagnezemi, ciddi karaciğer yetmezliği ve serotonerjik ilaç etkileşimi kontrol edilir.

7. Metoklopramid: dopamin D2 antagonisti ve prokinetik; gastroparezi/motilite baskın bulantı veya mide boşalması gecikmesi şüphesinde erişkinde 10 mg PO/IV/IM, genellikle 6-8 saatte bir; akut kullanım çoğunlukla birkaç günle sınırlanır, gastroparezide en kısa etkili süre seçilir ve 12 haftadan uzun kullanımdan kaçınılır. Mekanik obstrüksiyonda, Parkinson hastalığında, belirgin ekstrapiramidal yan etki riskinde ve QT/ilaç etkileşiminde dikkat gerekir.

8. Dimenhidrinat veya meklizin: antihistaminik/antimuskarinik yaklaşım; vestibüler bulantı, hareket hastalığı, vertigo eşlikli tabloda dimenhidrinat 50 mg PO/IV/IM 6-8 saatte bir veya meklizin 25-50 mg PO günde 1 kez/kısa süre düşünülebilir; genellikle 1-3 gün kullanılır. Sedasyon, düşme riski, glokom, üriner retansiyon ve yaşlı hastada antikolinerjik yük izlenir.

9. Proklorperazin veya prometazin: dopamin/H1 etkili seçenek; yoğun akut kusma, migren/vestibüler patern veya standart tedaviye yanıtsız seçilmiş hastada proklorperazin 5-10 mg PO/IM 6-8 saatte bir veya prometazin 12.5-25 mg PO/IM 4-6 saatte bir kısa süreli düşünülebilir. Sedasyon, hipotansiyon, ekstrapiramidal yan etki ve QT riski nedeniyle rutin uzun kullanım yapılmaz; IV uygulama kurum protokolüyle sınırlandırılır.

10. Gastroparezi veya retansiyon baskınsa: mekanik tıkanma dışlandıktan sonra küçük-sık öğün, yağ/lif yükünü azaltma ve glisemik kontrol temel yaklaşımdır; metoklopramid uygun değilse domperidon 10 mg PO yemeklerden önce günde 3 kez seçilmiş merkez/protokolde değerlendirilebilir; QT ve prolaktin ilişkili yan etkiler izlenir.

11. Kısa süreli prokinetik köprü: ağır gastroparezi atağı, belirgin gastrik retansiyon veya endoskopi öncesi mide boşaltma ihtiyacında eritromisin 3 mg/kg IV 8 saatte bir ya da 200-250 mg IV kısa infüzyon seçilmiş hastada düşünülebilir; 1-3 gün gibi kısa tutulur, QT uzaması, ilaç etkileşimi, ishal ve taşifilaksi nedeniyle uzun süreli rutin tedavi değildir.

12. Kannabinoid hiperemezis: sıcak duşla rahatlama, siklik atak ve kronik kannabinoid kullanımı varsa kesin tedavi kannabinoid kesilmesidir; akut atakta IV sıvı-elektrolit düzeltimi yapılır, seçilmiş acil protokollerde haloperidol 0.5-2 mg IV/IM tek doz veya topikal kapsaisin değerlendirilebilir; EKG/QT, sedasyon ve ekstrapiramidal yan etki izlenir.

13. Gebelik, kemoterapi ve intrakraniyal basınç: gebelikte obstetri protokolü ve güvenli antiemetik seçimi; kemoterapide 5-HT3 + deksametazon +/- NK1 protokolü; serebral ödem/intrakraniyal basınçta deksametazon ve nöroloji/nöroşirürji yaklaşımı ilgili klinik bağlama göre yürütülür.

14. İlaç güvenliği kontrol edilir: QT uzaması, aritmi riski, Parkinson/ekstrapiramidal yan etki, sedasyon, yaşlılık, gebelik, laktasyon, böbrek-karaciğer yetmezliği, elektrolit bozukluğu ve ilaç etkileşimleri gözden geçirilir.

15. Yönlen: Akut Gastroenterit, Akut Pankreatit, Akut Kolesistit, Akut Kolanjit, Peptik Ülser Hastalığı, Fonksiyonel Dispepsi, Gastroparezi / Gastrik Motilite Bozuklukları, GİS Kanama, Karaciğer Enzimlerine Tanısal Yaklaşım.

Yatış ve Taburculuk Kararı

Hepatik Ensefalopati

Acil/yatış: yeni gelişen belirgin konfüzyon, West Haven grade II ve üzeri, asteriksisle birlikte işlev kaybı, oral alamama, düşme/aspirasyon riski, enfeksiyon/SBP, GİS kanama, AKI, ciddi elektrolit bozukluğu veya sosyal destek yetersizliği varsa yatış gerekir.

Yoğun bakım: grade III-IV HE, koma, hava yolu koruyamama, tekrarlayan aspirasyon, şok/sepsis, ciddi hipoglisemi/asidoz, akut karaciğer yetmezliği, hızla kötüleşen INR/bilirubin veya çoklu organ yetmezliği varsa yoğun bakım/transplant merkezi değerlendirmesi gerekir.

Ayaktan izlem yalnız seçilmiş hastada: minimal veya çok hafif HE, vital bulgular stabil, tetikleyici kontrol altında, oral alım güvenli, güvenilir bakım veren var, laktüloz kullanımı anlaşılmış ve kısa aralıklı kontrol mümkünse düşünülebilir.

Taburculuk kriterleri: mental durum bazale dönmüş veya belirgin düzelmiş, tetikleyici neden tedavi edilmiş, dışkılama hedefi ve ilaç planı net, elektrolit/böbrek fonksiyonu güvenli, bakım veren uyarı bulgularını biliyor ve kontrol randevusu planlanmış olmalıdır.

Transplant/uzman değerlendirmesi: tekrarlayan HE, ilk dekompansasyon, MELD-Na yükselmesi, dirençli asit, varis kanaması, HRS-AKI veya akut karaciğer yetmezliği bağlamında transplant merkeziyle görüşme geciktirilmez.

Şişkinlik / Gaz

Acil/yatış nadirdir; ancak obstrüksiyon/ileus, peritonit, akut batın, inatçı kusma, ciddi dehidratasyon, toksik görünüm, ateş-sepsis, GI kanama veya progresif ciddi distansiyon varsa acil değerlendirme gerekir.

İleri değerlendirme gerektiren alarm: kilo kaybı, demir eksikliği/anemi, gaitada kan, yağlı dışkı, yeni başlayan ishal, gece uyandıran ağrı, ileri yaşta yeni semptom veya ailede GI malignite öyküsü.

Ayaktan izlem uygun olabilir: alarm yok, vital bulgular stabil, muayenede kitle/asit/obstrüksiyon bulgusu yok, semptomlar kronik-dalgalı ve diyet/kabızlık/IBS paterni ile uyumluysa kısa aralıklı tedavi denemesi yapılabilir.

Gastroenteroloji yönlendirme: alarm bulgusu, tedaviye direnç, belirgin distansiyon, malabsorpsiyon, SIBO/IMO riski, gastroparezi/psödoobstrüksiyon şüphesi veya tekrarlayan gereksiz acil başvurular varsa uygundur.

Karın Ağrısı

Acil/yatış: peritonit, defans-rebound, ani çok şiddetli ağrı, hipotansiyon/taşikardi, senkop, ateş-sepsis, persistan kusma, distansiyon, dışkı-gaz çıkaramama, GİS kanama, sarılık-kolanjit veya ciddi dehidratasyon varsa gerekir.

Cerrahi/acil konsültasyon: perforasyon, obstrüksiyon/ileus, mezenter iskemi, apandisit/divertikülit komplikasyonu, rüptüre AAA, akut kolesistit/kolanjit veya akut batın şüphesi varsa geciktirilmez.

Kardiyak acil: epigastrik ağrı/dispepsi ile birlikte efor ilişkisi, terleme, dispne, risk faktörü veya atipik AKS bulgusu varsa kardiyoloji/acil değerlendirme ve EKG-troponin önceliklidir.

Ayaktan gastroenteroloji: kronik/tekrarlayan ağrı, alarm yok, vital bulgular stabil, oral alım iyi ve fonksiyonel/dispeptik/IBS paterni baskınsa hedefli tetkik ve kısa aralıklı izlemle yürütülebilir.

Öncelikli gastroenteroloji: kilo kaybı, anemi, pozitif FIT/FOBT, kronik ishal, disfaji, persistan kusma, ailede GİS malignite/IBD veya tedaviye yanıtsız/progresif ağrı varsa endoskopi/kolonoskopi planı gerekir.

Dispepsi

Acil/yatış: hemodinamik instabilite, hematemez/melena, ciddi anemi, persistan kusma, oral alamama, dehidratasyon, akut batın, pankreatit, kolanjit veya AKS şüphesi varsa ayaktan dispepsi yönetimi uygun değildir.

Öncelikli ÖGD: kilo kaybı, demir eksikliği anemisi, GİS kanama, progresif disfaji, odinofaji, persistan kusma, palpabl kitle/LAP, ailede üst GİS malignite veya ileri yaşta yeni başlangıç varsa gerekir.

Ayaktan yönetim: alarm yok, vital bulgular stabil, oral alım iyi ve semptomlar kronik/dalgalı dispepsi paterniyle uyumluysa H. pylori/PPI odaklı plan ve kısa aralıklı kontrol yapılabilir.

Gastroenteroloji yönlendirme: ilk basamak tedaviye yanıtsızlık, tekrarlayan semptom, endoskopi gerekliliği, H. pylori eradikasyon başarısızlığı veya gastroparezi/biliyer/pankreatik şüphede uygundur.

Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı)

Acil/yatış: efor/istirahat baskı tarzı ağrı, terleme, dispne, senkop, hipotansiyon, aritmi, anormal EKG/troponin, iki kol TA farkı, nörolojik bulgu, ani yırtıcı ağrı, hipoksi, hemoptizi, pnömotoraks bulgusu veya perforasyon şüphesi varsa gerekir.

Acil görüntüleme/konsültasyon: aort diseksiyonu, pulmoner emboli, pnömotoraks, özofagus perforasyonu, mediastinit veya sepsis şüphesinde geciktirilmez.

Öncelikli gastroenteroloji/ÖGD: kardiyak neden dışlandıktan sonra disfaji/odinofaji, gıda takılması, kanama, kilo kaybı, inatçı kusma, yabancı cisim, ilaç/koroziv özofajit veya perforasyon şüphesi varsa gerekir.

Ayaktan gastroenteroloji: kardiyak/acil neden dışlanmış, vital bulgular stabil, alarm yok, reflü/özofageal patern baskın ve güvenli takip mümkünse PPI denemesi ve planlı değerlendirme yapılabilir.

GİS Kanama / Hematemez - Melena - Hematokezya

Acil/yatış: aktif hematemez, melena/hematokezya ile instabilite, sistolik TA <90, nabız >120, senkop, konfüzyon, oligüri, laktat/asidoz, Hb <7 g/dL, devam eden Hb düşüşü veya majör komorbidite varsa gerekir.

Yoğun bakım değerlendirmesi: şok, devam eden masif kanama, hava yolu/aspirasyon riski, çoklu transfüzyon ihtiyacı, varis kanaması şüphesi, ciddi koagülopati, sepsis veya belirgin kardiyak/renal/hepatik yetmezlik varsa yapılır.

Acil endoskopi/girişimsel yol: varis kanaması şüphesi, aktif üst GİS kanama, hematokezya + hipotansiyon veya BT anjiyografide aktif ekstravazasyon varsa hızlı gastroenteroloji/girişimsel radyoloji/cerrahi koordinasyonu gerekir.

Ayaktan izlem yalnız düşük riskte: vital bulgular stabil, aktif kanama yok, Hb stabil, ciddi komorbidite yok, güvenli takip ve hızlı endoskopi/kolonoskopi planı yapılabiliyorsa düşünülebilir.

Cerrahi/girişimsel konsültasyon: endoskopik kontrol başarısızlığı, devam eden şok, tekrarlayan yüksek hacimli kanama, embolizasyon gerekliliği veya perforasyon/iskemi şüphesi varsa geciktirilmez.

Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği

Acil değerlendirme: aktif hematemez/melena/hematokezya, senkop, hipotansiyon, taşikardi, ciddi anemi, devam eden kanama veya akut batın bulgusu varsa ayaktan kolonoskopi beklenmez.

Öncelikli gastroenteroloji/kolonoskopi: pozitif FIT/FOBT, özellikle tarama bağlamında veya açıklanamayan pozitiflikte tanısal kolonoskopi gerektirir.

Ayaktan izlem yalnız uygun koşulda: hasta stabil, aşikar kanama yok, Hb güvenli ve hızlı kolonoskopi planı yapılabiliyorsa ayaktan süreç yürütülebilir.

Negatif kolonoskopi sonrası sevk: demir eksikliği, kilo kaybı, devam eden pozitiflik veya semptom varsa üst GİS ve ince barsak değerlendirmesi için gastroenteroloji izlemi gerekir.

Demir Eksikliği Anemisi

Acil/yatış: hemodinamik instabilite, semptomatik ağır anemi, aktif kanama, göğüs ağrısı/senkop, ciddi komorbidite veya transfüzyon gereksinimi varsa acil değerlendirme gerekir.

Öncelikli endoskopi: erkek, postmenopozal kadın, pozitif FIT/FOBT, kilo kaybı, melena/hematokezya, ailede GİS malignite veya yeni barsak alışkanlığı değişikliği olan hastada tanısal süreç geciktirilmez.

Ayaktan süreç: stabil, hafif-orta anemi, aktif kanama yok ve güvenli takip mümkünse demir replasmanı ile birlikte planlı endoskopik değerlendirme yapılabilir.

Hematoloji/gastroenteroloji birlikte: demir parametreleri uyumsuz, inflamasyon/kronik hastalık eşlik ediyor, replasmana yanıt yok, hemoliz veya başka sitopeni varsa tanı genişletilir.

Bulantı ve Kusma

Acil/yatış gerektiren durumlar: hemodinamik instabilite, ciddi dehidratasyon, AKI, belirgin elektrolit bozukluğu, metabolik asidoz/alkaloz, hipoglisemi/hiperglisemi krizi, bilinç değişikliği, aspirasyon riski veya oral alamama.

Acil cerrahi/ileri değerlendirme: defans-rebound, şiddetli lokalize karın ağrısı, distansiyon, dışkı-gaz çıkaramama, fekaloid kusma, obstrüksiyon/ileus, perforasyon, mezenter iskemi veya akut batın şüphesi.

Kanama ve sistemik alarm: hematemez, kahve telvesi kusma, melena, senkop, ateş-sepsis bulgusu, kilo kaybı, persistan/progresif kusma, yeni nörolojik bulgu, ense sertliği veya papilödem varsa ayaktan izlem uygun değildir.

Riskli hasta grupları: gebelik, ileri yaş, çocuk, immünsüpresyon, siroz, böbrek/kalp yetmezliği, diyabet, malignite, yakın kemoterapi veya ciddi komorbidite varlığında yatış eşiği düşüktür.

Ayaktan izlem koşulları: vital bulgular stabil, oral alım tolere ediliyor, dehidratasyon yok veya düzelmiş, alarm bulgusu yok, temel laboratuvarlar güvenli ve hasta geri başvuru uyarılarını anlayabiliyorsa kısa aralıklı izlem yapılabilir.

Takip ve İzlem

Geliştirme Notu

Bu modül şimdilik örnek çekirdek şikayetleri içerir.

Amaç metin kalabalığını artırmadan klinik giriş değerlendirmesi oluşturmaktır.

Her şikayet başlığı kısa tutulmalı ve ayrıntı ilgili tanı başlığına bırakılmalıdır.

Hepatik Ensefalopati

Kısa kontrol: taburculuk veya ayaktan izlem sonrası 1-2 hafta içinde mental durum, uyku-uyanıklık, dışkılama sayısı, düşme, ilaç uyumu, bakım veren gözlemi, sıvı-elektrolit dengesi ve tetikleyici nüksü değerlendirilir.

Laktüloz takibi: hedef genellikle günde 2-3 yumuşak dışkıdır; aşırı ishal, dehidratasyon, hipokalemi, hipernatremi, karın şişkinliği ve uyumsuzluk açısından doz yeniden ayarlanır.

Rifaximin/profilaksi: tekrarlayan HE veya belirgin atak sonrası nüks önleme planı gözden geçirilir; erişim, maliyet, uyum ve eşlik eden enfeksiyon/antibiyotik öyküsü dikkate alınır.

Tetikleyici önleme: kabızlığı önleme, sedatif-opioidlerden kaçınma, enfeksiyon erken tanı, varis kanaması profilaksisi, diüretik doz güvenliği, elektrolit-böbrek izlemi ve beslenme planı düzenli kontrol edilir.

Beslenme ve sarkopeni: gereksiz protein kısıtlamasından kaçınılır; kalori-protein alımı, kas kaybı, gece ara öğünü ve gerektiğinde diyetisyen desteği izlenir.

Tekrarlayan HE: TIPS/spontan şant, HCC, progresif karaciğer yetmezliği, devam eden enfeksiyon, gizli GİS kanama, ilaç uyumsuzluğu ve transplant uygunluğu yeniden değerlendirilir.

Geri başvuru uyarıları: uykuya meyil, konfüzyon, ajitasyon, konuşma bozulması, düşme, ateş, karın ağrısı, melena/hematemez, kusma, idrar azalması, şiddetli ishal veya ilaç alamama gelişirse acil başvuru önerilir.

Şişkinlik / Gaz

İlk kontrol: diyet/yaşam tarzı/kabızlık tedavisi sonrası genellikle 4-8 hafta içinde semptom günlüğü, karın çevresi algısı, dışkılama paterni, ağrı, geğirme/flatulans sıklığı ve alarm bulguları gözden geçirilir.

Diyet takibi: eliminasyon diyeti kalıcı ve geniş kısıtlama haline getirilmez; yanıt varsa kontrollü yeniden yükleme ile kişisel tetikleyiciler belirlenir, beslenme yetersizliği önlenir.

Kabızlık takibi: Bristol dışkı tipi, spontan dışkılama sayısı, ıkınma ve inkomplet boşalma izlenir; kabızlık düzelmeden şişkinlik tedavisi başarısız görünebilir.

Nefes testi/antibiyotik sonrası: SIBO/IMO tedavisi verildiyse semptom yanıtı ve nüks değerlendirilir; altta yatan motilite/cerrahi/anatomik risk düzeltilmezse nüks beklenebilir.

Tedaviye yanıtsızlık: 4-8 haftalık hedefli yaklaşıma rağmen belirgin yakınma sürerse tanı yeniden açılır; çölyak, malabsorpsiyon, gastroparezi, asit, obstrüksiyon, psödoobstrüksiyon, malignite ve pelvik taban/kabızlık tekrar değerlendirilir.

Geri başvuru uyarıları: kilo kaybı, kanama, ateş, inatçı kusma, yağlı dışkı, yeni/progresif ishal, gece ağrısı, hızlı artan distansiyon veya dışkı-gaz çıkaramama gelişirse acil/erken değerlendirme önerilir.

Karın Ağrısı

Kısa kontrol: ayaktan izlenen hastada 2-6 hafta içinde ağrı günlüğü, lokalizasyon, yemek/dışkılama ilişkisi, dışkı paterni, kilo, ateş, kusma, kanama ve kullanılan ilaçlar yeniden değerlendirilir.

Fonksiyonel patern: IBS veya fonksiyonel dispepsi düşünülüyorsa tanı pozitif kriterlerle desteklenir; alarm bulgusu çıkarsa fonksiyonel tanı askıya alınır.

Laboratuvar/görüntüleme takibi: başlangıçta anormal TKS, CRP/ESR, karaciğer testleri, bilirubin, lipaz, idrar veya gebelik testi varsa klinik gidişe göre tekrar edilir; görüntüleme sonucu ile semptom uyumu kontrol edilir.

Tedavi yanıtı: PPI, H. pylori eradikasyonu, kabızlık tedavisi, antispazmodik, diyet veya nöromodülatör başlanmışsa yanıt, yan etki ve tanı uyumu izlenir.

Geri başvuru uyarıları: ani şiddetli ağrı, defans, ateş, bayılma, göğüs/epigastrik baskı, nefes darlığı, persistan kusma, sarılık, kanama, dışkı-gaz çıkaramama, hızlı kilo kaybı veya gebelik olasılığı varsa acil başvuru önerilir.

Dispepsi

İlk kontrol: H. pylori tedavisi, PPI veya diyet/ilaç düzenlemesi sonrası genellikle 4-8 hafta içinde semptom paterni, kilo, kusma, kanama, disfaji ve ilaç uyumu gözden geçirilir.

H. pylori takibi: eradikasyon kontrolü uygun testle ve uygun ilaç kesilme aralığı sonrası yapılır; pozitiflik sürerse direnç/önceki antibiyotik kullanımı dikkate alınarak kurtarma tedavisi planlanır.

PPI takibi: yanıt varsa en düşük etkili doz veya kesme denemesi değerlendirilir; yanıtsızlıkta tanı yeniden açılır ve ÖGD/ek tetkik ihtiyacı gözden geçirilir.

Fonksiyonel dispepsi izlemi: alarm yok ve organik neden dışlandıysa PDS/EPS fenotipi, diyet, uyku, stres, eşlik eden IBS/anksiyete ve yaşam kalitesi izlenir.

Geri başvuru uyarıları: kilo kaybı, melena/hematemez, demir eksikliği, progresif disfaji, persistan kusma, sarılık, şiddetli sırta vuran ağrı veya göğüs/epigastrik baskı-dispne-terleme gelişirse erken/acil değerlendirme gerekir.

Fonksiyonel Göğüs Ağrısı (Nonkardiyak Göğüs Ağrısı)

Kısa kontrol: PPI veya hedefli tedavi sonrası 2-4 hafta içinde ağrının sıklığı, tetikleyiciler, yutma ilişkisi, reflü semptomları, disfaji/odinofaji ve alarm bulguları yeniden değerlendirilir.

Yanıt varsa: GERD/özofageal asit ilişkili ağrı desteklenir; tedavi süresi, doz azaltma ve tetikleyici yönetimi planlanır.

Yanıt yoksa: tanı yeniden açılır; EKG/troponin süreci yeterli mi, pulmoner/aortik risk var mı, ÖGD, pH-impedans veya HRM gereksinimi var mı gözden geçirilir.

Motilite/reflü testi sonrası: patolojik reflüde GERD yönetimi, motilite bozukluğunda akalazya/spazm algoritması; normal pH/pH-impedans ve normal HRM ile uyumlu tabloda Rome V fonksiyonel göğüs ağrısı tanısı açık yazılır ve nöromodülatör-davranışsal tedavi izlenir.

Fonksiyonel göğüs ağrısı izlemi: ağrı sıklığı, atak süresi, iş-günlük yaşam etkisi, uyku, kaygı/somatik yük, ilaç toleransı ve doz artırma gereği 4-8 haftada kontrol edilir.

Geri başvuru uyarıları: yeni/artan baskı tarzı göğüs ağrısı, eforla ağrı, dispne, senkop, terleme, hemoptizi, ateş, yutamama, hematemez/melena, şiddetli kusma sonrası göğüs ağrısı veya ani yırtıcı ağrı gelişirse acil başvuru önerilir.

GİS Kanama / Hematemez - Melena - Hematokezya

Kısa izlem: stabilizasyon sonrası vital bulgular, dışkı/kusma rengi, idrar çıkışı, bilinç, karın bulguları ve tekrar kanama bulguları yakın izlenir.

Laboratuvar takibi: Hb/Hct tek ölçümle yorumlanmaz; seri TKS, üre/kreatinin, elektrolitler ve koagülasyon testleri klinik gidişe göre tekrarlanır.

Endoskopi sonrası: kaynak, uygulanan tedavi, Forrest/varis bulgusu, yeniden kanama riski, PPI/vasoaktif/antibiyotik planı ve tekrar endoskopi gerekliliği ilgili hastalık başlığında izlenir.

Taburculuk sonrası: etiyolojiye göre PPI süresi, H. pylori eradikasyon kontrolü, NSAİİ/antikoagülan yeniden başlama zamanı, varis sekonder profilaksisi veya kolonoskopi/sürveyans planı netleştirilir.

Nüks uyarıları: yeniden hematemez, melena, hematokezya, baş dönmesi/senkop, çarpıntı, dispne, halsizlik artışı, idrar azalması veya siyah-katran dışkı gelişirse acil başvuru önerilir.

Gaitada Gizli Kan / FIT-FOBT Pozitifliği

Kolonoskopi takibi: pozitif FIT/FOBT sonrası kolonoskopinin yapılıp yapılmadığı, barsak hazırlığı kalitesi, çekum intübasyonu, polip/malignite patolojisi ve önerilen sürveyans aralığı kayda geçirilir.

Negatif kolonoskopi: anemi veya semptom yoksa tarama/sürveyans aralığı kolonoskopi kalitesine göre belirlenir; devam eden anemi, kilo kaybı veya tekrar pozitiflikte üst GİS ve ince barsak değerlendirmesi yeniden açılır.

Anemi eşlik ediyorsa: Hb, ferritin ve transferrin satürasyonu yanıtı izlenir; demir eksikliği düzelmiyor veya tekrarlıyorsa atlanmış kanama odağı araştırılır.

Geri başvuru uyarıları: görünür kanama, melena, baş dönmesi/senkop, artan halsizlik, kilo kaybı, karın ağrısı veya dışkılama alışkanlığında yeni değişiklik gelişirse erken değerlendirme önerilir.

Demir Eksikliği Anemisi

Yanıt kontrolü: demir tedavisi sonrası Hb artışı genellikle 2-4 hafta içinde beklenir; yanıt yoksa uyum, doz, devam eden kan kaybı, malabsorpsiyon ve yanlış tanı gözden geçirilir.

Depo takibi: Hb düzeldikten sonra demir depolarının dolması için ferritin ve transferrin satürasyonu izlenir; tedavi süresi hastanın nedeni ve replasman şekline göre ayarlanır.

Nüks izlemi: özellikle erkek, postmenopozal kadın, açıklanamayan veya tekrarlayan olguda Hb-ferritin takibi yapılır; nüks varsa endoskopi kalitesi, atlanmış lezyon ve ince barsak değerlendirmesi yeniden açılır.

Tedaviye yanıtsızlık: çölyak, H. pylori, atrofik/otoimmün gastrit, GAVE, Cameron lezyonu, portal hipertansif gastropati, NSAİİ enteropatisi, IBD ve genitoüriner/jinekolojik kan kaybı tekrar sorgulanır.

Geri başvuru uyarıları: melena/hematokezya, senkop, dispne, göğüs ağrısı, hızlı halsizlik artışı, kilo kaybı veya oral demiri tolere edememe gelişirse erken değerlendirme gerekir.

Bulantı ve Kusma

Kısa aralıklı kontrol: ayaktan izlenen hastada 24-48 saat içinde oral alım, kusma sıklığı, idrar çıkışı, ateş, karın ağrısı, kilo kaybı ve yeni alarm bulguları yeniden değerlendirilir.

Laboratuvar takibi: başlangıçta bozuksa elektrolitler, üre/kreatinin, glukoz, keton/asit-baz durumu, karaciğer testleri ve inflamasyon belirteçleri klinik gidişe göre tekrarlanır.

Tedavi yanıtı: antiemetik/prokinetik kullanıldıysa sedasyon, QT riski, ekstrapiramidal bulgu, ishal/kabızlık ve etkileşimler açısından hasta izlenir; etkisiz tedavi uzatılmaz, tanı yeniden açılır.

Persistan tablo: kusma 48-72 saatte düzelmiyor, tekrarlıyor veya kilo kaybı/dehidratasyon ekleniyorsa obstrüksiyon, gastroparezi, metabolik-endokrin neden, intrakraniyal patoloji, gebelik ve ilaç/toksin nedenleri yeniden taranır.

Kronik/tekrarlayan tablo: haftalar-aylar süren veya siklik atak yapan hastada üst GİS endoskopi, abdominal görüntüleme, mide boşalma testi, metabolik-endokrin panel ve nörolojik değerlendirme klinik paterne göre seçilir.

Geri başvuru uyarıları: kanlı/kahve telvesi kusma, dışkı-gaz çıkaramama, artan distansiyon, şiddetli karın ağrısı, ateş, bayılma, bilinç değişikliği, sarılık, belirgin susuzluk veya idrar azalması gelişirse acil başvuru önerilir.

Başlıca Kaynaklar

• ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, 2021.
• ESGE Guideline: diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, 2021.
• ACG Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, 2023.
• ACG/CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia.
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults.
• ACG Clinical Guideline: Management of Acute Pancreatitis.
• ACG Clinical Guideline: Gastroparesis, 2022.
• FDA/DailyMed prescribing information: ondansetron, metoclopramide, dimenhydrinate, meclizine, promethazine and prochlorperazine.
• DailyMed: Chlorpromazine Hydrochloride prescribing information, intractable hiccups dosing.
• Case Reports in Neurological Medicine: Persistent Hiccups (Singultus) as the Presenting Symptom of Medullary Cavernoma, 2011.
• Indian Journal of Palliative Care: Gabapentin in the Treatment of Persistent Hiccups in Advanced Malignancy, 2012.
• ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.
• EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy, 2022.
• AASLD/EASL Practice Guideline: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease, 2014.
• ASGE guideline: role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia.
• ACG Clinical Guidelines: Clinical Use of Esophageal Physiologic Testing, 2020.
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis, 2025.
• ACG Clinical Guideline: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, 2022.
• AGA Clinical Practice Update: Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD, 2022.
• Lyon Consensus 2.0: modern GERD diagnostic criteria and physiologic testing interpretation.
• AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention, 2023.
• NICE Guideline CG61: Irritable bowel syndrome in adults; antispasmodics, peppermint oil and probiotic trial principles.
• ACR Appropriateness Criteria: acute abdominal pain imaging and right upper quadrant pain imaging.
• ACG/CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia.
• ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome.
• ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth, 2020.
• AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis; mesalazine, probiotics and rifaximin are not routinely recommended for recurrence prevention.
• FDA/DailyMed and product information resources for simethicone, dicyclomine, chlordiazepoxide/clidinium, rifaximin and antispasmodic dosing safety checks.
• AGA Clinical Practice Guideline on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant IBS in Adults.
• ACG Guideline: Diagnosis and Management of Celiac Disease.
• AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia, 2020.
• British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults, 2021.
• US Multi-Society Task Force colorectal cancer screening recommendations: positive stool-based tests require diagnostic colonoscopy.
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.
• AASLD Practice Guidance: Management of Acute Liver Failure.
• Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension and acute variceal bleeding.
• Tokyo Guidelines 2018: acute cholangitis and acute cholecystitis diagnostic/management flow.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.