Ana sayfa › Klinik Rehber › Varis Kanaması
ACİL ALGORİTMA
Varis Kanaması — Acil Yaklaşım
60 Saniyede Hastalık Yönetimi
Varis kanaması - hasta başı karar akışı
1Varis gibi yönet
Siroz/portal hipertansiyon + hematemez, melena veya instabil hematokezya varsa aksi kanıtlanana kadar varis kanaması gibi yönet.
ABC, aspirasyon riski ve bilinç değerlendirilir; aktif hematemez veya evre III-IV ensefalopati varsa entübasyon/anestezi desteği düşük eşikle çağrılır.
İki geniş damar yolu, monitörizasyon, idrar çıkışı, TKS, kan grubu/cross-match ve kan bankası hazırlığı aynı anda başlatılır.
→ Şok veya aktif hematemez varsa skor bekleme; resüsitasyon + vazoaktif + antibiyotik + endoskopi hazırlığı birlikte başlar.
2İlk ilaçları başla
Vazoaktif tedavi endoskopi beklenmeden başlanır: terlipressin 2 mg IV 4 saatte bir veya oktreotid 50 mcg IV bolus ardından 50 mcg/saat IV infüzyon veya somatostatin 250 mcg IV bolus ardından 250 mcg/saat IV infüzyon.
Hazır order - terlipressin: 2 mg IV yavaş bolus; gerekirse 10 mL %0.9 NaCl içinde hazırla, 4 saatte bir uygula; pompa gerekmez.
Hazır order - oktreotid: 50 mcg IV bolus; devam 1200 mcg/250 mL %0.9 NaCl, 10.4 mL/saat = 50 mcg/saat; torba 24 saatte yenilenir.
Hazır order - somatostatin: 250 mcg IV bolus; devam 6 mg/100 mL %0.9 NaCl, 4.2 mL/saat = 250 mcg/saat; torba 24 saatte yenilenir.
Vazoaktif tedavi genellikle 2-5 gün sürdürülür; tek ajan seçilir, birlikte vazoaktif kombinasyon yapılmaz.
Siroz + üst GİS kanamada antibiyotik profilaksisi başvurudan itibaren başlanır: pratik seçenek seftriakson 1 g IV/gün 5-7 gün; lokal direnç, alerji ve böbrek/karaciğer durumu dikkate alınır.
→ Bu üçlü başlar: vazoaktif ajan + antibiyotik + erken endoskopi hazırlığı.
3Tetkik ve kan hedefi
TKS/seri Hb-Hct, PT/INR, aPTT, fibrinojen, trombosit, üre-kreatinin, elektrolitler, karaciğer testleri, albümin, laktat/kan gazı ve gerektiğinde kültürler alınır.
Asit, ateş, sepsis veya açıklanamayan kötüleşme varsa SBP için tanısal parasentez geciktirilmez.
Çoğu stabil hastada transfüzyon hedefi Hb 7-8 g/dL civarıdır; şok, masif kanama veya kardiyak iskemi varsa bireyselleştirilir.
→ Aşırı kristalloid/eritrosit portal basıncı artırabilir; ancak şokta yetersiz resüsitasyon yapılmaz.
4Endoskopiyi planla
Yeterli resüsitasyon sonrası üst endoskopi tercihen ilk 12 saat içinde hedeflenir.
Özofagus varisinde ilk endoskopik tedavi bant ligasyonudur; mide fundal variste siyanoakrilat/trombin/coil-glue, EUS kılavuzlu tedavi, BRTO/PARTO veya TIPS merkez deneyimine göre seçilir.
PPI varis kanamasının temel tedavisi değildir; eşlik eden ülser, EVL ülseri veya non-varis lezyon şüphesinde kullanılır.
→ Endoskopi gecikecekse vazoaktif + antibiyotik tedavi devam eder, kaynak kontrol ekibi hazır tutulur.
5Erken TIPS / kurtarma
Child-Pugh C 10-13 veya Child-Pugh B + endoskopide aktif kanama varsa erken/pre-emptive TIPS için hepatoloji ve girişimsel radyoloji gecikmeden görüşülür.
Skor hesabı: Child-Pugh için bilirubin, albümin, INR, asit ve ensefalopati; MELD 3.0 için bilirubin, INR, kreatinin, sodyum, albümin ve cinsiyet bilgisi gerekir.
Medikal + endoskopik tedaviye rağmen kontrolsüz kanamada kurtarma TIPS değerlendirilir.
Balon tamponadı veya kaplı özofageal stent yalnız köprü tedavidir; aspirasyon, perforasyon ve nekroz riski nedeniyle deneyimli ekip ve kesin TIPS/IR planı gerekir.
→ Kanama durmuyor veya hızla tekrarlıyorsa aynı tedavide oyalanma.
6Yatış ve sekonder profilaksi
Şüpheli varis kanaması yatırılır; şok, aktif hematemez, hipoksi, ileri ensefalopati, AKI, laktat yüksekliği veya masif transfüzyon ihtiyacı varsa YBÜ değerlendirilir.
NSBB/carvedilol akut aktif kanama anında başlanmaz; kanama kontrolü ve hemodinamik stabilizasyon sonrası sekonder profilakside EVL ile birlikte planlanır.
Taburculuk öncesi EVL tekrar programı, NSBB toleransı, asit/SBP/HE/HRS-AKI planı ve transplant uygunluğu yazılı hale getirilir.
→ Akut kanama bittikten sonra hasta portal hipertansiyon programına alınır.
Giriş Kriterleri
Siroz, portal hipertansiyon, bilinen özofagus/gastrik varis, asit, splenomegali, trombositopeni veya kronik karaciğer hastalığı olan hastada hematemez, kahve telvesi kusma, melena veya instabil hematokezya varsa varis kanaması düşünülür.
Sirotik hastada üst GİS kanama, aksi kanıtlanana kadar varis kanaması olasılığıyla yönetilmelidir.
Masif hematemez, şok, bilinç değişikliği, aspirasyon riski veya hızlı Hb düşüşü varsa acil resüsitasyon ve yoğun bakım/endoskopi koordinasyonu eş zamanlı yürütülür.
İlk 10 Dakika
ABC değerlendirmesi yapılır; aktif hematemez, ensefalopati veya aspirasyon riski varsa entübasyon/anestezi desteği düşük eşikle düşünülür.
İki geniş damar yolu, monitörizasyon, oksijen ihtiyacı, idrar çıkışı ve kan hazırlığı planlanır.
Vazoaktif tedavi endoskopi beklenmeden başlanır: terlipressin, oktreotid veya somatostatin kurum protokolüne göre seçilir.
Siroz + üst GİS kanamada antibiyotik profilaksisi başvurudan itibaren başlanır; pratikte seftriakson sık kullanılan seçenektir.
Transfüzyonda aşırı düzeltmeden kaçınılır; çoğu stabil hastada hedef Hb yaklaşık 7-8 g/dL aralığıdır, şok/iskemi/masif kanamada bireyselleştirilir.
Kritik Tetkikler
Tam kan sayımı ve seri Hb/Hct.
Kan grubu, cross-match.
PT/INR, aPTT, fibrinojen ve trombosit; aktif kanama/girişim planına göre yorumlanır.
Üre, kreatinin, elektrolitler, sodyum, potasyum.
AST/ALT, ALP/GGT, total/direkt bilirubin, albümin.
Laktat ve kan gazı şok, hipoperfüzyon veya sepsis şüphesinde.
Kan kültürü ateş/sepsis şüphesinde; asit varsa tanısal parasentez SBP açısından düşünülür.
Child-Pugh, MELD-Na/MELD 3.0 ve aktif kanama bulgusu erken TIPS (Transjugular İntrahepatik Portosistemik Şant) risk ayrımında yardımcıdır.
Skor / Risk
Child-Pugh ve MELD 3.0 varis kanamasında yalnız prognoz değil, erken TIPS ve transplant merkezi görüşmesi için de pratik karar dili sağlar.
Erken/pre-emptive TIPS için güçlü eşik: Child-Pugh C 10-13 veya Child-Pugh B + endoskopide aktif kanama senaryosunda hepatoloji-IR görüşmesi geciktirilmez.
MELD yüksekliği, AKI, enfeksiyon, hiponatremi, ileri ensefalopati veya kontrolsüz kanama varsa YBÜ ve transplant merkezi eşiği düşer.
Düşük skor varis kanamasını hafif yapmaz; aktif hematemez, şok, aspirasyon riski veya hızlı Hb düşüşü varsa skor beklenmeden resüsitasyon ve endoskopi planlanır.
İlaç Dozları / Hazırlama Pratiği
Vazoaktif tedavide aynı anda tek ajan seçilir; terlipressin, oktreotid veya somatostatin kurum erişimi, kontrendikasyon ve yan etki profiline göre kullanılır.
Terlipressin: pratikte 2 mg IV bolus/4 saatte bir başlanabilir; kanama kontrolü ve ilk 24-48 saat sonrası 1 mg IV/4-6 saatte bir idame düşünülebilir. Toplam süre genellikle 2-5 gündür.
Terlipressin hazırlama: pompa infüzyonu şeklinde hazırlanmaz; pratikte 1-2 mg doz yavaş IV bolus verilir. Gerekirse uygulama hacmi kurum protokolüne göre 10 mL %0.9 NaCl içinde hazırlanıp yavaş IV uygulanabilir.
Oktreotid: 50 mcg IV bolus, ardından 50 mcg/saat sürekli IV infüzyon; genellikle 2-5 gün sürdürülür.
Oktreotid 24 saatlik pompa örneği: 1200 mcg oktreotid, %0.9 NaCl ile toplam hacim 250 mL olacak şekilde hazırlanır. Konsantrasyon 4.8 mcg/mL olur; 50 mcg/saat için pompa hızı yaklaşık 10.4 mL/saat ayarlanır.
Oktreotid 12 saatlik pompa örneği: 600 mcg oktreotid, %0.9 NaCl ile toplam hacim 100 mL olacak şekilde hazırlanır. Konsantrasyon 6 mcg/mL olur; 50 mcg/saat için pompa hızı yaklaşık 8.3 mL/saat ayarlanır.
Somatostatin: 250 mcg IV bolus, ardından 250 mcg/saat sürekli IV infüzyon; genellikle 2-5 gün sürdürülür.
Somatostatin 24 saatlik pompa örneği: 6 mg somatostatin, %0.9 NaCl ile toplam hacim 100 mL olacak şekilde hazırlanır. 6 mg = 6000 mcg; konsantrasyon 60 mcg/mL olur; 250 mcg/saat için pompa hızı yaklaşık 4.2 mL/saat ayarlanır.
Somatostatin 12 saatlik pompa örneği: 3 mg somatostatin, %0.9 NaCl ile toplam hacim 50 mL olacak şekilde hazırlanır. Konsantrasyon yine 60 mcg/mL olur; 250 mcg/saat için pompa hızı yaklaşık 4.2 mL/saat ayarlanır.
Antibiyotik profilaksisi: ileri kronik karaciğer hastalığı/şüpheli varis kanamasında başvurudan itibaren verilir; seftriakson 1 g/gün IV, lokal direnç ve alerjiye göre genellikle 5-7 güne kadar sık kullanılan yaklaşımdır.
Genel pompa hesabı: konsantrasyon = toplam ilaç dozu / toplam hacim; pompa hızı = hedef doz / konsantrasyon. Etikete ilaç adı, toplam doz, toplam hacim, konsantrasyon, hedef hız, hazırlama saati ve değiştirme saati yazılmalıdır.
Aynı damar hattında geçimliliği bilinmeyen ilaçlar karıştırılmaz; infüzyon pompası, doz/hız hesabı ve torba değişim zamanı iki kişi kontrolüyle doğrulanmalıdır.
Endoskopi öncesi mide içeriğini azaltmak için seçilmiş hastada eritromisin 250 mg IV, endoskopiden 30-120 dakika önce düşünülebilir; QT, ilaç etkileşimi ve kurum protokolü kontrol edilir.
Bu örnekler hızlı klinik hesap için standartlaştırılmış şemadır; ampul konsantrasyonu, sulandırıcı, stabilite ve saklama koşulları ürün prospektüsü ve hastane eczane protokolüyle doğrulanmalıdır.
Kan Ürünü / Koagülasyon Prensipleri
Varis kanaması portal hipertansiyon kanamasıdır; hedef yalnız INR düzeltmek değil, portal basıncı artırmadan doku perfüzyonunu ve kaynak kontrolünü sağlamaktır.
Eritrosit transfüzyonu konservatif yapılır: hemodinamik olarak stabil, belirgin kardiyak hastalığı olmayan hastada Hb ≤7 g/dL civarı transfüzyon eşiği; hedef çoğu hastada 7-9 g/dL veya 7-8 g/dL aralığıdır.
Aşırı eritrosit, kristalloid veya plazma verilmesi portal basıncı ve tekrar kanama riskini artırabilir; ancak şok/masif kanama hastası da yetersiz resüsitasyonda bırakılmamalıdır.
Taze donmuş plazma rutin INR düzeltme için verilmez; sirozda INR kanama riskini tek başına iyi yansıtmaz ve yüksek hacimli plazma portal basınç/volüm yükünü artırabilir.
Trombosit veya plazma kararı aktif masif kanama, girişim planı, ciddi trombositopeni/koagülopati, fibrinojen düşüklüğü ve kurum masif transfüzyon protokolüne göre bireyselleştirilir.
Fibrinojen düşükse kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi kurum protokolüne göre düşünülür; mümkünse TEG/ROTEM gibi viskoelastik testler kan ürünü kararını daha hedefli hale getirir.
Antikoagülan/antiagregan tersine çevirme kararı kanama şiddeti, ilaç tipi, son doz zamanı, böbrek fonksiyonu ve tromboz riskiyle birlikte ilgili uzmanlıkla verilir.
Masif Transfüzyon / Kurtarma Eşiği
Tanım: masif transfüzyon klasik olarak 24 saatte ≥10 Ü eritrosit süspansiyonu verilmesi/öngörülmesidir; acil pratikte devam eden kanamada 1 saatte ≥3-4 Ü eritrosit gereksinimi veya şokla seyreden hızlı kan ürünü ihtiyacı MTP eşiği kabul edilir.
Varis kanamasında MTP gerekiyorsa konservatif transfüzyon ilkesi unutulmaz; fakat persistan şokta hasta yetersiz resüsitasyonda bırakılmaz.
MTP tetiklenirse kan bankası, anestezi-YBÜ, hepatoloji/gastroenteroloji, girişimsel radyoloji ve cerrahi aynı anda organize edilir.
Kaynak kontrolü paralel yürür: vazoaktif tedavi + antibiyotik + acil endoskopi, başarısızlıkta balon tamponadı veya kaplı özofageal stent yalnız köprü olarak kullanılır.
Köprü tedavi başlatıldıysa kesin plan aynı anda yazılmalıdır: erken/kurtarma TIPS, BRTO/PARTO, embolizasyon veya cerrahi/transfer.
Ağır varis kanamasında hedef yalnız Hb yükseltmek değil; portal basıncı artırmadan perfüzyon sağlamak ve kanama odağını hızla kapatmaktır.
IV Hidrasyon / Resüsitasyon İnce Ayarı
Amaç normotansiyona kör yüklenmek değil; bilinç, periferik perfüzyon, MAP (ortalama arter basıncı), nabız, laktat trendi, idrar çıkışı ve kanama kontrolüyle yönlendirilen kontrollü resüsitasyondur.
Başlangıçta küçük-orta kristalloid boluslar verilip sık yeniden değerlendirme yapılır; devam eden şokta gecikmeden eritrosit/kan ürünü ve kaynak kontrolü planlanır.
Siroz/asit hastasında aşırı %0.9 NaCl veya kristalloid yükü asit, hiponatremi, akciğer ödemi ve abdominal basınç sorunlarını artırabilir; verilen sıvının amacı ve yanıtı yazılmalıdır.
Aktif kanama + hipotansiyonda vazoaktif varis tedavisi, antibiyotik ve endoskopik kaynak kontrolü sıvıdan bağımsız olarak geciktirilmez.
Vazopressör ihtiyacı varsa bu genellikle ağır şok/yoğun bakım düzeyi hastayı gösterir; yeterli volüm ve kan ürünü değerlendirmesiyle birlikte YBÜ yönetimi gerekir.
Albumin rutin kanama sıvısı değildir; SBP, HRS-AKI, büyük hacimli parasentez veya belirli siroz komplikasyonları varsa ayrı endikasyonla düşünülür.
İdrar çıkışı, kreatinin, sodyum, laktat, mental durum, oksijen ihtiyacı ve akciğer oskültasyonu resüsitasyon sırasında seri izlenir.
Kılavuzdan Karar Noktaları
Baveno VII yaklaşımında şüpheli varis kanamasında vazoaktif ilaçlar mümkün olduğunca erken başlanır ve genellikle 2-5 gün sürdürülür.
Sirozlu hastada üst GİS kanamada antibiyotik profilaksisi tedavinin ayrılmaz parçasıdır ve başvurudan itibaren başlanmalıdır.
Yeterli hemodinamik resüsitasyon sonrası üst endoskopi tercihen ilk 12 saat içinde planlanır.
Özofagus varis kanamasında endoskopik bant ligasyonu birinci basamak endoskopik tedavidir.
Gastrik fundal varis veya GOV2 (fundusa uzanan gastroözofageal varis) / IGV (izole gastrik varis) kanamasında siyanoakrilat, trombin, coil/glue, EUS kılavuzlu tedavi, BRTO/PARTO veya TIPS merkez deneyimi ve vasküler anatomiye göre değerlendirilir.
Yüksek riskli hastada erken/pre-emptive TIPS düşünülür: özellikle Child-Pugh C 10-13 veya Child-Pugh B + endoskopide aktif kanama gibi senaryolarda hepatoloji-girişimsel radyoloji ile erken görüşülür.
Kontrol edilemeyen kanamada balon tamponadı veya kaplı özofageal stent yalnız köprü tedavi olarak düşünülür; kesin tedavi için TIPS/IR/cerrahi planı yapılmalıdır.
Tedavi / Karar
Resüsitasyon + vazoaktif tedavi + antibiyotik + erken endoskopi varis kanamasının dört ana acil basamağıdır.
Özofagus varisinde endoskopik bant ligasyonu yapılır; bant mümkün değilse skleroterapi seçilmiş kurtarma durumda düşünülebilir.
Gastrik variste lezyon tipi belirlenir; kardiya devamı GOV1 (küçük kurvatur boyunca uzanan gastroözofageal varis) sıklıkla EVL (endoskopik varis bant ligasyonu) ile yönetilebilirken fundal varislerde doku yapıştırıcı/coil veya portal dekompresyon seçenekleri gündeme gelir.
PPI varis kanamasının temel tedavisi değildir; eşlik eden ülser, EVL ülseri veya non-varis lezyon şüphesinde kullanılabilir.
NSBB (non-selektif beta bloker) akut aktif kanama sırasında başlanmaz; kanama kontrolü ve stabilizasyon sonrası sekonder profilaksi planında değerlendirilir.
Antikoagülan/antiagregan kullanımı tromboz riski ve kanama şiddetiyle birlikte bireyselleştirilir; gerekli durumda ilgili uzmanlıkla tersine çevirme planlanır.
Kurtarma / TIPS Kararı
Endoskopik ve medikal tedaviye rağmen devam eden kanamada acil/kurtarma TIPS değerlendirilir.
Balon tamponadı veya kaplı özofageal stent kanamayı geçici durdurmak için köprü olarak kullanılabilir; aspirasyon, perforasyon ve bası nekrozu riski nedeniyle deneyimli ekip gerekir.
Erken TIPS kararı yalnız kanama kontrolü değil, karaciğer rezervi, ensefalopati riski, kardiyopulmoner durum, portal ven açıklığı ve merkezin IR (girişimsel radyoloji) erişimiyle birlikte verilmelidir.
Gastrik variste büyük gastrorenal şant varsa BRTO/PARTO seçenekleri hepatoloji-IR toplantısında değerlendirilir.
Yatış / Konsültasyon
Şüpheli varis kanaması olan siroz/portal hipertansiyon hastası yatırılarak izlenir.
Şok, aktif hematemez, masif transfüzyon ihtiyacı, ileri ensefalopati, hipoksi, laktat yüksekliği, AKI veya sepsis varsa yoğun bakım değerlendirilir.
Gastroenteroloji/endoskopi ekibi erken çağrılır; yüksek riskli veya kontrolsüz kanamada hepatoloji, girişimsel radyoloji, anestezi/yoğun bakım ve cerrahi aynı plan içinde yer alır.
Kanama kontrolünden sonra sekonder profilaksi, transplant uygunluğu, HCC taraması, asit/SBP/HE/HRS-AKI yönetimi ve taburculuk sonrası yakın takip planlanır.
Takip / Sekonder Profilaksi
Temel prensip: akut kanama kontrolünden sonra sekonder profilaksinin ana tedavisi NSBB (non-selektif beta bloker) + seri EVL (endoskopik varis bant ligasyonu) kombinasyonudur.
Başlama zamanı: NSBB aktif şok/kanama sırasında başlanmaz; hemodinami stabil, vazopressör ihtiyacı yok, AKI/sepsis kontrol altında ve oral alım mümkün olduğunda başlanır.
Propranolol: genellikle 20-40 mg PO 2x1 başlanır; 2-3 günde bir tolere edildikçe artırılır. Hedef istirahat nabzı yaklaşık 55-60/dk ve sistolik KB >90 mmHg olacak şekilde titrasyondur.
Nadolol: genellikle 20-40 mg PO günde 1 başlanır; nabız ve tansiyona göre titrasyon yapılır. Asitli/dekompanse hastada yüksek dozlardan kaçınılır ve yakın izlem gerekir.
Karvedilol: genellikle 6.25 mg PO günde 1 başlanır; tolere edilirse 3-7 gün içinde 6.25 mg 2x1'e çıkılabilir. Portal hipertansiyon pratiğinde çoğu hastada toplam 12.5 mg/gün üzerine çıkılmaz.
Karvedilol dikkat: alfa-1 blokaj nedeniyle tansiyonu daha fazla düşürebilir; refrakter asit, sistolik KB <90 mmHg, hiponatremi, AKI, sepsis veya belirgin dolaşım bozukluğunda azaltılır ya da kesilir.
EVL prensibi: ilk kanama kontrolünden sonra varis eradikasyonuna kadar genellikle 1-4 haftalık aralıklarla tekrarlanır; merkez pratiğine göre 2-4 haftalık aralık sık kullanılır.
EVL hedefi: varislerin tamamen eradike edilmesi veya bandlanamayacak kadar küçülmesidir; seanslarda aktif ülser, striktür, disfaji ve post-banding ülser kanaması açısından dikkat edilir.
Eradikasyon sonrası kontrol: ilk sürveyans endoskopisi genellikle 3-6 ay içinde, sonra nüks riskine göre 6-12 ay aralıklarla planlanır.
EVL + NSBB'ye rağmen tekrar kanama, NSBB intoleransı/kontrendikasyonu, yüksek MELD/Child-Pugh, refrakter asit, sık HE veya dekompansasyon varsa TIPS ve transplant merkezi değerlendirmesi düşünülür.
Hasta ve bakım veren için geri başvuru uyarıları net yazılır: hematemez, melena artışı, senkop, konfüzyon, ateş, karın ağrısı, idrar azalması veya ciddi halsizlik.
Nihai Konsültasyon Notu
Siroz/portal hipertansiyon zemininde hematemez, melena veya instabil hematokezya varsa aksi kanıtlanana kadar varis kanaması kabul edilmelidir.
İlk yaklaşım; hava yolu güvenliği, kısıtlayıcı eritrosit transfüzyonu hedefi, vazoaktif tedavi, seftriakson profilaksisi ve erken endoskopik varis ligasyonu (EVL: endoskopik varis ligasyonu) planıdır.
Aşırı kristalloid ve gereksiz yüksek Hb hedefinden kaçınılır; portal basıncı artırabilecek hacim yükü, tekrar kanama riskini yükseltebilir.
Child-Pugh C 10-13 veya Child-Pugh B + aktif endoskopik kanama varsa erken TIPS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) açısından hepatoloji-girişimsel radyoloji görüşmesi geciktirilmemelidir.
Kanama kontrolünden sonra sekonder profilaksi için EVL seansları ve tolere ediyorsa nonselektif beta bloker/karvedilol planı yazılmalıdır.
Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.
Başlıca Kaynaklar
- Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.
- AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis.
- ESGE Guideline: endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage.
- AASLD Liver Fellow Network resources on early TIPS and endoscopic management of gastric varices.
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görDiğer Acil Algoritmalar
Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.