CNS GASTROClinical Navigation System

Ana sayfa › Klinik Rehber › Hepatik Ensefalopati

ACİL ALGORİTMA

Hepatik Ensefalopati — Acil Yaklaşım

Hasta başı karar akışı · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

60 Saniyede Hastalık Yönetimi

Hepatik ensefalopati - hasta başı karar akışı

1Önce evre belirle, sonra taklitçileri dışla

Minimal/gizli ensefalopati: belirgin bilinç bozukluğu yoktur; dikkat, reaksiyon zamanı, uyku-uyanıklık veya araç/iş güvenliği sorunu özel test ya da yakın öyküyle fark edilir.

Evre I: uyku ritmi bozulması, dikkat azalması, irritabilite/öfori, hafif kişilik değişikliği veya ince tremor olabilir; hasta uyanık ve konuşabilir.

Evre II: letarji/apati, zaman dezoryantasyonu, uygunsuz davranış ve belirgin asteriksis beklenir; tetikleyici arama ve tedavi aynı anda başlar.

Evre III: belirgin somnolans/konfüzyon vardır, hasta uyandırılabilir ama koopere değildir; aspirasyon, YBÜ ve hava yolu riski erken düşünülür.

Evre IV: koma tablosudur; hava yolu güvenliği, YBÜ/anestezi ve akut karaciğer yetmezliği/ileri dekompansasyon hattı bekletilmez.

Evreyi dosyaya yaz; sonra tetikleyici ve taklitçi nedenleri temizlemeden yalnız laktülozla yetinme.

Taklitçileri aynı anda dışla: parmak ucu glukoz, oksijen satürasyonu, vital bulgular, ateş/sepsis, fokal nörolojik bulgu, travma, sedatif-opioid etkisi, GİS kanama, AKI ve elektrolit bozukluğu.

2Tetkik / görüntüleme

İlk tetkikler: glukoz, TKS, CRP, üre-kreatinin, Na/K/Mg, AST/ALT, bilirubin, albümin, INR ve gerekirse kan gazı/laktat.

Asit varsa tanısal parasentez yapılır: hücre sayımı-PMN, albümin/total protein ve kültür; SBP varsa HE yalnız laktülozla düzelmez.

Fokal nörolojik bulgu, travma, atipik tablo, ilk kez açıklanamayan bilinç bozukluğu veya tedaviye yanıtsızlıkta beyin BT/MR düşünülür.

→ Amonyak düzeyi destekleyici olabilir; normal amonyak HE olasılığını azaltır ama karar klinik ve tetikleyici aramasıyla verilir.

3Tetikleyiciyi kes / düzelt

Kabızlık, GİS kanama, SBP/sepsis, pnömoni/ÜSE, dehidratasyon, AKI, hiponatremi/hipokalemi ve aşırı diüretik aynı vizitte düzeltilir.

Benzodiazepin, opioid, Z-ilaç, sedatif antihistaminik, gereksiz antipsikotik ve alkol kesilir; NSAİİ, ACE/ARB, aminoglikozid ve kontrast gereksizse kaçınılır.

Hipotansiyon, AKI, sepsis/SBP, hiponatremi veya hipoperfüzyon varsa diüretik ve NSBB/carvedilol geçici kesilir ya da doz azaltılır.

→ Tetikleyici tedavi edilmezse laktüloz tek başına eksik tedavidir.

4Laktülozu başla

Akut overt HE: laktüloz 25-30 mL PO/NG 1-2 saatte bir başlanabilir; ilk dışkılama sağlanınca idame doza geçilir.

İdame: laktüloz 15-45 mL PO/NG günde 2-4 kez; hedef günde 2-3 yumuşak dışkıdır, sulu ishal hedef değildir.

Oral/NG verilemiyorsa rektal uygulama: 300 mL laktüloz + 700 mL su veya SF retansiyon lavmanı olarak 30-60 dakika tutulacak şekilde uygulanabilir.

→ İshal, dehidratasyon, hipokalemi veya AKI gelişirse doz azalt; HE kötüleşebilir.

5Rifaksimin / LOLA ekle

Rifaksimin 550 mg PO 2x1; tekrarlayan HE, laktüloza yetersiz yanıt, laktüloz intoleransı veya sekonder profilakside laktüloza eklenir.

LOLA/Hepa-Merz oral pratik: 1-2 saşe 3x1 düşünülebilir; IV LOLA için çalışmalarda sık kullanılan toplam doz 20 g/gün 3-8 gündür, ürün ve kurum protokolü doğrulanır.

Ağır renal yetmezlik/AKI'de LOLA dikkatle değerlendirilir; kreatinin belirgin yüksekse hepatoloji-nefroloji ile bireyselleştir.

→ Rifaksimin enfeksiyon antibiyotiği değildir; ateş/SBP/sepsis varsa ayrı antibiyotik protokolü gerekir.

6Yatış / taburculuk

Yeni veya belirgin overt HE çoğunlukla yatırılır; evre III-IV, aspirasyon riski, sepsis, AKI, aktif GİS kanama veya ciddi elektrolit bozukluğunda YBÜ değerlendirilir.

Taburculuk için bilinç bazale dönmeli, dışkı hedefi ve laktüloz/rifaksimin planı yazılmalı, tetikleyici neden tedavi edilmiş olmalı ve yakın kontrol sağlanmalıdır.

Tekrarlayan HE, dekompanse siroz veya transplant uygunluğu olan hastada hepatoloji/nakil merkezi değerlendirmesi planlanır.

→ Eve gönderilen hastaya hedef dışkı sayısı, doz titrasyonu ve tekrar başvuru uyarıları yazılı verilir.

İlk 10 Dakika

Bilinç değişikliği olan siroz/portal hipertansiyon hastasında hipoglisemi, hipoksi, sepsis, intrakraniyal olay ve sedatif/opioid etkisi dışlanır.

Hava yolu ve aspirasyon riski değerlendirilir; evre III-IV ensefalopatide yakın monitörizasyon/YBÜ düşünülür.

Tetikleyiciler hızla aranır: GİS kanama, enfeksiyon/SBP, kabızlık, dehidratasyon, AKI, hiponatremi/hipokalemi, fazla diüretik, sedatifler.

Glukoz düşükse hemen düzeltilir; ateş, hipotansiyon, hipoksi veya kanama varsa eş zamanlı tedavi başlatılır.

Asit varsa tanısal parasentez geciktirilmez; SBP hepatik ensefalopatinin sık tetikleyicisidir.

Kritik Tetkikler

Parmak ucu/serum glukoz.

TKS, CRP; enfeksiyon odağına göre kültürler.

Üre, kreatinin, elektrolitler, sodyum/potasyum.

AST/ALT, bilirubin, albümin, INR.

Asit varsa tanısal parasentez.

GİS kanama bulguları; gerekirse Hb seri takip.

Fokal nörolojik bulgu, travma, atipik tablo veya açıklanamayan bilinç bozukluğunda beyin görüntüleme.

Skor / Risk

West Haven evrelemesi klinik ağırlığı belirlemek için kullanılabilir.

Evre III-IV, hava yolu riski, aktif kanama, sepsis, AKI veya ciddi elektrolit bozukluğu yüksek risklidir.

Amonyak düzeyi tek başına tanı koydurmaz; klinik tablo ve tetikleyici neden araştırması önceliklidir.

Amonyak: Örnek / Yorum / Yönetim

Temel ilke: hepatik ensefalopati klinik tanıdır; amonyak yüksekliği tek başına HE tanısı koydurmaz, evrelemez ve laktüloz/rifaksimin dozunu tek başına belirlemez.

Ne zaman isteyelim: atipik bilinç bozukluğu, normal olmayan nörolojik tablo, tanıdan emin olunamaması, akut karaciğer yetmezliği/çok hızlı kötüleşme, valproat/üre döngüsü bozukluğu/portosistemik şant gibi alternatif hiperamonyemi nedenleri düşünülüyorsa daha anlamlıdır.

Örnek alma: mümkünse stazsız ven veya arterden alınır; uzun turnike, yumruk sıkma, hemoliz, geç transport, oda ısısında bekleme ve dolmamış/gevşek kapaklı tüp yalancı yüksek sonuç yapabilir.

Tüp/transport: kurum laboratuvar protokolüne göre genellikle EDTA veya lityum heparin plazma kullanılır; örnek hemen buz üzerine alınır, hızla laboratuvara ulaştırılır, plazma hücrelerden gecikmeden ayrılır ve kısa sürede analiz edilir.

Hatalı sonuç şüphesi: klinik tabloyla uyumsuz çok yüksek amonyak varsa önce örnek alma/transport hatası düşünülür; hasta yönetimini değiştirmeden önce doğru koşullarda tekrar istenir.

Normal amonyak: overt HE olasılığını azaltır ve tanıyı yeniden düşünmeyi gerektirir; hipoglisemi, sepsis, hipoksi, intrakraniyal olay, ilaç/sedatif, alkol yoksunluğu, üremi ve elektrolit bozukluğu aktif aranır.

Yüksek amonyak: HE ile uyumlu klinikte destekleyici olabilir; ancak kabızlık, GİS kanama, enfeksiyon, AKI, yüksek protein yükü, valproat ve büyük portosistemik şant gibi tetikleyici/alternatif nedenleri araştırma sinyalidir.

Çok yüksek değer: özellikle akut karaciğer yetmezliğinde yaklaşık 150-200 µmol/L ve üzeri değerler serebral ödem/intrakraniyal hipertansiyon riski açısından uyarıcı kabul edilir; YBÜ, hava yolu, nörolojik izlem ve gerekirse CRRT/transplant merkezi kararını hızlandırır.

Tedavi takibi: amaç amonyak sayısını normale indirmek değil; bilinç düzelmesi, tetikleyicinin kontrolü, günde 2-3 yumuşak dışkı hedefi, renal-elektrolit stabilizasyonu ve nüksün önlenmesidir.

Yatış / Konsültasyon

Yeni gelişen veya belirgin hepatik ensefalopati çoğunlukla yatırılarak izlenmelidir.

Evre III-IV, aspirasyon riski, sepsis, şok, AKI veya solunum yetmezliğinde YBÜ değerlendirilir.

Dekompanse sirozda hepatoloji ve transplant uygunluğu açısından değerlendirme düşünülür.

Tedavi / Tetikleyici Kontrol

Temel prensip: tetikleyici neden düzeltilmeden yalnız laktüloz vermek eksik tedavidir.

Hızlı düzeltilecekler: GİS kanama, SBP/sepsis, pnömoni/ÜSE, kabızlık, dehidratasyon, AKI, hiponatremi/hipokalemi, aşırı diüretik, benzodiazepin/opioid/sedatif ve yüksek protein yükü.

Evre III-IV veya aspirasyon riski varsa hava yolu güvenliği, YBÜ, NG/rektal tedavi ve sık nörolojik izlem önceliklidir.

Protein tamamen kesilmez; malnütrisyon ve sarkopeni HE'yi kötüleştirebilir. Enteral beslenme tolere ediliyorsa sürdürülür, gerekirse diyetisyen/hepatoloji ile bitkisel/süt kaynaklı protein ve geç gece öğünü planlanır.

Laktüloz Dozu / Uygulama

Akut overt HE: laktüloz 25-30 mL PO/NG 1-2 saatte bir başlanabilir; ilk dışkılama sağlanınca idame doza geçilir.

İdame: genellikle 15-45 mL PO/NG günde 2-4 kez; hedef günde 2-3 yumuşak dışkıdır. Sulu ishal hedef değildir.

Aşırı doz/ishal: dehidratasyon, hipernatremi/hiponatremi, hipokalemi ve AKI yaparak HE'yi kötüleştirebilir; dışkı sayısı, oral alım, kreatinin, sodyum ve potasyumla titrasyon yapılır.

Oral/NG verilemiyor veya koma-aspirasyon riski varsa rektal yol: 300 mL laktüloz + 700 mL su veya serum fizyolojik retansiyon lavmanı olarak 30-60 dk tutulacak şekilde uygulanabilir; kurum protokolüyle tekrarlanır.

Laktüloz başlandı diye diğer laksatiflerle hedef dışkı sayısı yanıltılmamalıdır; amaç barsak boşalması kadar bilinç ve tetikleyici düzelmesidir.

Rifaksimin / Antibiyotik Kararı

Rifaksimin sistemik enfeksiyon antibiyotiği değildir; HE'de bağırsak kaynaklı amonyak yükünü azaltmak için laktüloza eklenir.

Doz: rifaksimin 550 mg PO 2x1; özellikle tekrarlayan HE, laktüloza yetersiz yanıt, laktüloz intoleransı veya sekonder profilakside laktülozla birlikte düşünülür.

Süre: nüksü önlemek için çoğu hastada uzun dönem/sekonder profilaksi şeklinde sürdürülür; geri ödeme, erişim ve kurum protokolü ayrıca kontrol edilir.

Böbrek: rifaksimin için genellikle doz ayarı gerekmez; ancak ağır karaciğer yetmezliği/MELD yüksekliği ve ilaç etkileşimleri açısından dikkat edilir.

Geniş spektrum antibiyotik: HE var diye rutin verilmez. Ateş, lökositoz, hipotansiyon, SBP, pnömoni, ÜSE, kolanjit, sepsis veya varis/GİS kanama profilaksisi endikasyonu varsa ayrı enfeksiyon protokolüne göre başlanır.

Neomisin/metronidazol gibi eski antibiyotikler nefrotoksisite, ototoksisite veya nörotoksisite nedeniyle rutin ilk seçenek değildir; özellikle AKI/CKD'de kaçınılır.

LOLA / Hepa-Merz / Amino Asit Desteği

LOLA: L-ornithine L-aspartate; seçilmiş overt HE hastasında laktüloz-rifaksimine ek veya konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıtta yardımcı seçenek olarak düşünülebilir, temel tedavinin yerine geçmez.

Hepa-Merz granül örneği: 1 saşe genellikle 3 g LOLA içerir; pratik oral kullanım sıklıkla 1-2 saşe 3x1 şeklindedir, ürün KÜB/prospektüsü ve kurum pratiği doğrulanır.

IV LOLA: çalışmalarda sık kullanılan toplam doz 20 g/gün 3-8 gün; ağır olguda daha yüksek hastane protokolleri olabilir. İnfüzyon hızı ve toplam doz ürün formuna göre doğrulanır.

Böbrek: ağır renal yetmezlikte LOLA/Hepa-Merz kontrendikedir veya kullanılmamalıdır; kreatinin >3 mg/dL pratik uyarı eşiği olarak geçer. AKI varsa hepatoloji/nefroloji ile bireyselleştirilir.

Hepatamin/BCAA veya esansiyel aminoasit destekleri: akut bilinç düzelten birincil tedavi değildir; malnütrisyon, sarkopeni, protein intoleransı veya oral alım yetersizliğinde beslenme desteği olarak düşünülür.

Aminoasit infüzyonları renal yetmezlikte üre/nitrojen yükü ve sıvı-elektrolit dengesi açısından dikkat gerektirir; renal replasman ihtiyacı veya ağır AKI varsa standart order gibi verilmez.

Diüretik / NSBB / Carvedilol / Diğer İlaçlar

Diüretikler: dehidratasyon, hipokalemi/hiponatremi, AKI, hipotansiyon veya HE atağına katkı şüphesi varsa geçici kesilir; volüm-elektrolit düzeldikten sonra düşük dozdan yeniden planlanır.

NSBB/carvedilol: HE tek başına otomatik kesme nedeni değildir; ancak sistolik KB <90 mmHg, MAP <65 mmHg, HRS-AKI/AKI, sepsis/SBP, belirgin hiponatremi veya hipoperfüzyon varsa doz azaltılır ya da geçici kesilir.

NSBB/carvedilol yeniden başlama: kan basıncı, böbrek fonksiyonu ve enfeksiyon/AKI düzeldikten sonra varis/portal hipertansiyon endikasyonu hâlâ varsa düşük dozdan yeniden titrasyon düşünülür.

Kes/kaçın: benzodiazepinler, Z-ilaçlar, opioidler, gabapentinoidler, antikolinerjikler, sedatif antihistaminikler, gereksiz antipsikotikler ve alkol; zorunluysa en düşük doz ve yakın izlem.

Nefrotoksinler: NSAİİ, ACE/ARB, aminoglikozid, kontrast ve gereksiz diüretik yükü AKI/HE döngüsünü artırabileceği için gözden geçirilir.

Taburculuk / Sekonder Profilaksi

Taburculuk için: bilinç bazale yakın, tetikleyici kontrol altında, oral alım yeterli, günde 2-3 yumuşak dışkı hedefi anlaşılmış, böbrek-elektrolit dengesi stabil ve bakım veren ilaç planını biliyor olmalıdır.

Devam ilaçları: laktüloz bireysel dozla sürdürülür; hasta/ailesine dışkı sayısına göre artırma-azaltma hedefi yazılır.

Rifaksimin: tekrarlayan HE veya bu ataktan sonra sekonder profilaksi gereksinimi varsa 550 mg 2x1 devam edilir; erişim/geri ödeme ve reçete süresi netleştirilir.

Diüretik/NSBB/carvedilol: taburculuk reçetesinde kesildi mi, azaltıldı mı, ne zaman yeniden başlanacak açık yazılır; kontrol kreatinin, sodyum, potasyum ve tansiyon planlanır.

Hasta eğitimi: kabızlık, ishal/dehidratasyon, ateş, karın ağrısı, melena/hematemez, uyku-uyanıklık değişimi, tremor, konfüzyon ve ilaç uyumsuzluğunda erken başvuru anlatılır.

Güvenlik: araç kullanma, tek başına çalışma, sedatif/alkol kullanımı ve düşme riski konuşulur; evde bakım veren yoksa taburculuk ertelenir.

Nihai Konsültasyon Notu

Hepatik ensefalopati düşünülen hastada West Haven evresi, hava yolu güvenliği, hipoglisemi/hipoksi ve nörolojik acil ayırıcı tanılar ilk değerlendirmede netleştirilmelidir.

Tetikleyici taraması zorunludur: GİS kanama, enfeksiyon/SBP, kabızlık, dehidratasyon, AKI, hiponatremi/hipokalemi, sedatif-opioid kullanımı, yüksek protein yükü ve ilaç uyumsuzluğu aktif aranmalıdır.

Laktüloz bilinç durumuna göre oral/NG veya lavman şeklinde başlanır; hedef günde 2-3 yumuşak dışkıdır. Fazla doz diyare, hipovolemi, hipernatremi/hiponatremi ve AKI yapabileceği için doz günlük ayarlanır.

Rifaksimin genellikle 550 mg günde 2 kez kullanılır; tekrarlayan atak, yetersiz laktüloz yanıtı veya sekonder profilakside devam tedavisi olarak planlanır.

AKI, hipotansiyon, enfeksiyon, hiponatremi veya volüm kaybı varsa diüretikler ve NSBB/karvedilol klinik bağlama göre geçici kesilmeli ya da azaltılmalıdır.

Taburculukta laktüloz hedef dışkılama sayısı, rifaksimin gerekliliği, tetikleyici tedavisi, sedatiflerden kaçınma ve erken kontrol planı açık yazılmalıdır.

Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.

Başlıca Kaynaklar

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.

Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.

Uygulamada aç Planları gör

Diğer Acil Algoritmalar

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com

© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.