Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut Karaciğer Yetmezliği

ACIL GASTROENTEROLOJI

Akut Karaciğer Yetmezliği

Kılavuz temelli klinik özet · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hızlı Yaklaşım

Ne zaman düşünmeli?

INR ≥1.5 ve ensefalopati ile birlikte akut karaciğer hasarı varsa düşünülür.

Parasetamol/toksin, viral hepatit, otoimmün hepatit, iskemik hepatit ve mantar zehirlenmesi hızla araştırılmalıdır.

Hipoglisemi, laktat/asidoz, böbrek yetmezliği veya mental durum değişikliği varsa transplant merkeziyle erken görüşülmelidir.

Tanı

İlk Klinik Değerlendirme

Tanım: önceden bilinen siroz olmadan akut hepatoselüler hasar, INR ≥1.5 ve herhangi derecede hepatik ensefalopati varsa akut karaciğer yetmezliği kabul edilir.

Hasta başı ilk bakı: hava yolu/aspirasyon riski, mental durum-West Haven evresi, GKS, vital bulgular, hipoglisemi, şok, sepsis odağı, kanama ve gebelik olasılığı aynı anda değerlendirilir.

Sorgulama: parasetamol içeren tüm reçetesiz/kombine preparatlar, alım zamanı, tek alım-tekrarlayan alım, mantar/bitkisel ürün, alkol, antiepileptik, antitüberküloz, antibiyotik, kemoterapi, viral temas ve gebelik öyküsü hızlı alınır.

Muayene: sarılık, flapping tremor, bilinç dalgalanması, fokal nörolojik bulgu, asit, kronik karaciğer hastalığı stigmaları, enfeksiyon odağı ve dehidratasyon/perfüzyon bulguları aranır.

Kritik uyarı: INR ≥1.5 + ensefalopati görüldüğü anda transplant/yoğun bakım merkeziyle iletişim başlatılır; King's College kriterlerinin tamamlanması beklenmez.

İlk Alınacak Tetkikler - Toksikoloji Öncelikli

Kritik uyarı: asetaminofen/parasetamol düzeyi ilk kanlarla birlikte hemen alınır; alım zamanı belirsizse veya sonuç gecikecekse NAC düzey beklenmeden başlanır.

Toksikoloji: parasetamol düzeyi, salisilat düzeyi, etanol düzeyi ve klinik şüpheye göre geniş toksikoloji taraması istenir.

Zehir danışma/toksikoloji: masif alım, uzatılmış salınımlı preparat, çoklu ilaç alımı, mantar şüphesi veya metabolik asidoz/koma varsa erken aranır.

Kanlar alınırken tedavi bekletilmez: hipoglisemi varsa IV dekstroz, şok varsa resüsitasyon ve parasetamol/bilinmeyen toksin olasılığında NAC aynı anda yürür.

Genel Laboratuvar Paneli

Karaciğer hasarı ve sentez: AST, ALT, ALP, GGT, total/direkt bilirubin, albümin, INR/PT, aPTT, fibrinojen ve uygun merkezde Faktör V.

Yoğun bakım paneli: tam kan sayımı, kan grubu/cross-match, üre, kreatinin, Na, K, Mg, Ca, fosfor, glukoz, arteriyel/venöz kan gazı ve laktat.

Nöro-renal izlem: amonyak, saatlik idrar çıkışı, mental durum/West Haven evresi ve kreatinin trendi kaydedilir.

Koagülopati notu: INR prognostik olduğu için aktif kanama veya girişim gereği yoksa plazma ile gereksiz düzeltilip trend maskelenmez.

Etiyolojiye Yönelik Testler

Viral: HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, anti-HCV/HCV RNA, HEV IgM/HEV RNA; gebelik, immünsüpresyon veya çok ağır tabloda HSV PCR/ampirik asiklovir düşünülür.

Otoimmün/metabolik: ANA, ASMA, IgG; genç hastada serüloplazmin, 24 saat idrar bakırı, Coombs negatif hemoliz ve ALP/bilirubin paterni değerlendirilir.

Gebelik: uygun hastada gebelik testi; HELLP/AFLP şüphesinde trombosit, hemoliz belirteçleri, ürik asit, obstetri değerlendirmesi ve fetal durum birlikte ele alınır.

İnfeksiyon/sepsis: ateş, lökositoz, hipotansiyon veya klinik şüphede kan-idrar kültürü, akciğer değerlendirmesi ve kaynak araştırması yapılır.

Görüntüleme ve Yatak Başı Değerlendirme

Doppler USG: hepatik ven, portal ven ve hepatik arter akımı; Budd-Chiari, portal ven trombozu, biliyer dilatasyon ve vasküler nedenler için ilk görüntülemedir.

Akciğer grafisi/EKG: yoğun bakım, enfeksiyon, aspirasyon, sıvı yükü ve eşlik eden kardiyak nedenler açısından pratik başlangıç testleridir.

Beyin BT: rutin tarama değildir; fokal nörolojik bulgu, travma, ani bilinç kötüleşmesi veya intrakraniyal olay şüphesinde istenir.

BT/MR: malign infiltrasyon, Budd-Chiari, vasküler patoloji, biliyer obstrüksiyon veya tanı belirsizliği klinik kararı değiştiriyorsa seçilir.

King's College Kriterleri

Parasetamol ilişkili AKY: arteriyel pH <7.30 veya INR >6.5 + kreatinin >3.4 mg/dL + evre III-IV ensefalopati kötü prognoz/transplant değerlendirmesi lehinedir.

Non-parasetamol AKY: INR >6.5 tek başına veya yaş <10/>40, non-A non-B/ilaç etiyolojisi, sarılıktan ensefalopatiye >7 gün, INR >3.5, bilirubin >17.5 mg/dL kriterlerinden ≥3'ü kötü prognoz lehinedir.

Kriter negatifliği güven vermez; laktat/asidoz, hipoglisemi, kreatinin artışı, amonyak yüksekliği, enfeksiyon, hızlı INR yükselişi veya klinik kötüleşme varsa nakil merkeziyle görüşme sürer.

King's College karar destek aracıdır; sevk ve tedavi başlamak için kriterlerin tamamlanması beklenmez.

Rumack-Matthew Nomogramı - Ne Zaman Kullanılır?

Yalnız tek zamanlı akut parasetamol/asetaminofen alımında ve alım zamanı biliniyorsa kullanılır.

Serum parasetamol düzeyi en erken 4. saatte yorumlanır; 4. saatten önce alınan düzey tedavi kararında tek başına güvenilir değildir.

4-24 saat arasında düzey tedavi çizgisinin üzerinde veya çizgi üzerindeyse NAC başlanır.

Nomogram; alım zamanı bilinmeyen, tekrarlayan supraterapötik alım, uzatılmış salınımlı preparat, çoklu ilaç alımı, geç başvuru veya hepatotoksisite gelişmiş hasta için yeterli değildir.

Tedavi

İlk Tedavi Pozisyonu

1. Akut karaciğer yetmezliği düşünülen hasta ayaktan izlenmez; yoğun bakım düzeyinde izlem ve transplant merkeziyle erken iletişim aynı anda başlatılır.

2. Hipoglisemi varsa IV dekstroz geciktirilmez; hava yolu/aspirasyon riski, şok, sepsis, böbrek yetmezliği, asidoz ve elektrolit bozukluğu aktif yönetilir.

3. Gereksiz hepatotoksik ilaçlar, bitkisel ürünler ve sedatifler kesilir; antikoagülan/antiagregan ve kanama riski ayrı değerlendirilir.

4. Enfeksiyon şüphesi varsa kültürler alınır ve uygun antibiyotik geciktirilmez; ancak ateşsiz AKY hastasında da enfeksiyon düşük eşikle aranır.

NAC - Ne Zaman Başlanır?

Kritik uyarı: parasetamol olasılığı, bilinmeyen alım zamanı, saptanabilir parasetamol düzeyi, AST/ALT yüksekliğiyle uyumlu toksik patern veya AKY tablosunda dışlanamayan toksin varsa NAC düzey/nomogram beklenmeden başlanır.

Tek zamanlı akut alımda 4-24 saat serum parasetamol düzeyi Rumack-Matthew tedavi çizgisinin üzerinde veya çizgi üzerindeyse NAC başlanır.

Alımdan >8 saat geçmiş ve potansiyel toksik doz alınmışsa parasetamol düzeyi beklenmeden NAC başlanır.

Tekrarlayan supraterapötik alımda parasetamol düzeyi >20 mcg/mL, AST/ALT yüksekliği veya klinik karaciğer hasarı varsa NAC başlanır.

Non-parasetamol AKY'de, özellikle erken evre ensefalopatide ve parasetamol dışlanamıyorsa NAC hepatoloji/toksikoloji ile düşünülür.

NAC Uygulama ve Devam Kararı

IV NAC klasik 21 saatlik rejim: 150 mg/kg 1 saatte, ardından 50 mg/kg 4 saatte, ardından 100 mg/kg 16 saatte verilir; toplam sıvı hacmi düşük kilolu/sıvı kısıtlı hastada protokole göre azaltılır.

Oral NAC seçeneği: 140 mg/kg yükleme, ardından 70 mg/kg 4 saatte bir toplam 17 doz; kusma, ensefalopati veya aspirasyon riski varsa IV yol tercih edilir.

21 saat sonunda parasetamol düzeyi, AST/ALT, INR, bilirubin, kreatinin, laktat, pH ve klinik durum yeniden değerlendirilir.

Parasetamol saptanabilir, AST/ALT veya INR kötüleşiyor, laktat/asidoz sürüyor, böbrek yetmezliği/ensefalopati devam ediyor veya AKY aktifse NAC üçüncü torba hızında/uzman önerisiyle sürdürülür.

NAC kesme kararı; parasetamol düzeyi saptanamaz/toksik değil, AST/ALT düşüyor, INR ve laktat düzeliyor, glukoz stabil ve klinik iyileşme varsa hepatoloji/toksikoloji ile verilir.

Nomogramın Yetersiz Kaldığı Durumlar

Alım zamanı bilinmiyorsa, tekrarlayan supraterapötik alım varsa, >24 saat geç başvuru varsa veya hasta zaten hepatotoksisite/AKY ile geldiyse Rumack-Matthew nomogramı tek başına kullanılmaz.

Uzatılmış salınımlı preparat, çoklu ilaç alımı, mide boşalmasını geciktiren ilaçlar, masif alım veya geç pik olasılığı varsa seri parasetamol düzeyi ve toksikoloji görüşü gerekir.

Bu durumlarda karar parasetamol düzeyi, AST/ALT, INR, laktat, pH, klinik durum ve uzman görüşüyle verilir; şüphede NAC başlanması beklemekten güvenlidir.

Etiyolojiye Göre Tedavi Pozisyonları

HBV ilişkili AKY: potent nükleoz(t)id analoğu hepatolojiyle başlanır; koenfeksiyon ve transplant değerlendirmesi eş zamanlıdır.

HSV şüphesi: gebelik, immünsüpresyon, vezikül, lökopeni veya çok ağır hepatit varsa asiklovir geciktirilmez.

Otoimmün hepatit: steroid kararı enfeksiyon, sepsis ve transplant olasılığıyla birlikte hepatoloji tarafından verilir; kör steroid başlanmaz.

Mantar/Amanita veya bilinmeyen toksin: zehir danışma, toksikoloji, NAC ve uygun antidot/ek tedaviler erken planlanır.

Wilson, Budd-Chiari, gebelik ilişkili AKY, malign infiltrasyon veya iskemik hepatit şüphesinde ilgili uzmanlıklar ve transplant merkezi aynı gün devreye girer.

Komplikasyon Yönetimi

Evre III-IV ensefalopati, ajitasyon, aspirasyon riski veya GKS düşüklüğünde hava yolu güvenliği için erken entübasyon düşünülür.

Serebral ödem riski: baş 30 derece, hiponatremiden kaçınma, ateş/hipoksi/hiperkapni kontrolü ve amonyak yüksekliğinde yoğun bakım protokolü uygulanır.

Koagülopati: aktif kanama veya girişim gereği yoksa INR'yi rutin plazma ile düzeltmekten kaçınılır; kanama/girişim varsa ürün desteği hedefli verilir.

Böbrek yetmezliği, laktat/asidoz, sıvı yükü veya amonyak kontrolü için renal replasman tedavisi nefroloji/yoğun bakım ile değerlendirilir.

Yatış ve Taburculuk Kararı

Yatış / Yoğun Bakım Kararı

Akut karaciğer yetmezliği şüphesi olan hasta ayaktan yönetilmez; en az monitörize yatış, çoğu olguda yoğun bakım düzeyinde izlem gerekir.

INR ≥1.5 + ensefalopati, hipoglisemi, laktat/asidoz, kreatinin artışı, amonyak yüksekliği, evre II-IV ensefalopati, sepsis, kanama veya hızlı kötüleşme yoğun bakım eşiğini düşürür.

Parasetamol/toksin, mantar, Wilson, Budd-Chiari, gebelik ilişkili AKY, HSV veya açıklanamayan hızlı kötüleşme varsa uzman merkez/transplant görüşmesi geciktirilmez.

Nakil Merkezine Hazırlık ve Sevk

Transplant merkeziyle ilk görüşmede: yaş, etiyoloji şüphesi, semptom-sarılık-ensefalopati zamanı, West Haven evresi, INR/PT, bilirubin, kreatinin, laktat/pH, glukoz, amonyak, vazopressör/ventilasyon ihtiyacı ve King's College verileri hazır edilir.

Sevk öncesi stabilizasyon: hava yolu, damar yolu, glukoz, dolaşım, antibiyotik gereği, NAC/asiklovir/antidotlar, kanama riski ve görüntüleme sonuçları netleştirilir.

King's College kriterleri pozitifse, laktat/asidoz düzelmiyorsa, INR/kreatinin/ensefalopati kötüleşiyorsa veya yüksek riskli etiyoloji varsa nakil merkezi kabulü için aktif hazırlık yapılır.

Kriterler henüz tamamlanmasa bile klinik kötüleşme varsa sevk penceresi kaçırılmamalıdır.

Taburculuk Neden Ertelenir?

Aktif AKY, devam eden INR yüksekliği, ensefalopati, hipoglisemi, böbrek yetmezliği, laktat/asidoz, toksin etkisi, enfeksiyon veya etiyoloji belirsizliği varken taburculuk düşünülmez.

Taburculuk ancak uzman merkezde neden kontrol altına alınıp INR, mental durum, glukoz, böbrek fonksiyonu ve klinik stabilite sağlandıktan sonra planlanır.

Çıkışta etiyolojiye yönelik tedavi, hepatoloji/transplant kontrolü, ilaç güvenliği ve tekrar başvuru uyarıları yazılı verilmelidir.

Takip ve İzlem

Kaynak / Kılavuz

AASLD acute liver failure and acetaminophen/NAC educational guidance.

AASLD DILI Practice Guidance: acetaminophen hepatotoxicity and NAC principles.

FDA acetylcysteine prescribing information: IV NAC 21-hour regimen.

Rumack-Matthew nomogram: 4. saatte 150 mcg/mL tedavi çizgisi.

Yerel zehir danışma merkezi, toksikoloji ve transplant merkezi protokolleri.

King's College Nakil Kriterleri - Non-parasetamol

INR >6.5 olması veya

Aşağıdakilerden en az 3'ü: yaş <10 veya >40, etiyoloji non-A/non-B hepatit veya ilaç reaksiyonu, sarılık-ensefalopati arası süre >7 gün, INR >3.5, bilirubin >17.5 mg/dL

King's College Nakil Kriterleri - Parasetamol

Arteriyel pH <7.30 olması veya

INR >6.5 + kreatinin >3.4 mg/dL + evre III-IV ensefalopati birlikteliği

Laktat yüksekliği ve resüsitasyona rağmen düzelmemesi kötü prognostik bulgudur

NAC Tedavisi İzlem

Parasetamol düzeyi, AST/ALT, INR, bilirubin, kreatinin, glukoz, laktat ve kan gazı başlangıçta ve klinik gerekliliğe göre seri izlenir.

21 saatlik IV NAC tamamlanmadan önce kesme kararı verilmemelidir.

21 saat sonunda parasetamol saptanabilir, AST/ALT yükseliyor, INR yüksek/kötüleşiyor veya hasta klinik olarak kötü ise NAC devam edilir.

NAC reaksiyonlarında döküntü, bronkospazm, hipotansiyon ve anafilaktoid reaksiyon izlenir.

Akut karaciğer yetmezliğinde hipoglisemi, beyin ödemi, enfeksiyon, böbrek yetmezliği ve koagülopati açısından yoğun bakım izlemi gerekir.

Nakil İçin Erken Değerlendirme Kriterleri

INR ≥1.5 + hepatik ensefalopati: akut karaciğer yetmezliği; nakil merkeziyle erken iletişim

INR ≥2 veya hızla yükselen INR

Evre II-IV ensefalopati

Laktat yüksekliği veya düzelmeyen metabolik asidoz

Kreatinin artışı / renal yetmezlik

Hipoglisemi

Bilirubin artışı ve progresif klinik kötüleşme

Amonyak belirgin yüksekliği veya serebral ödem bulguları

Wilson, Budd-Chiari, mantar zehirlenmesi, gebeliğe bağlı ALF gibi yüksek riskli etiyolojiler

v1.0 Öncesi Doğrulama Notu

Bu başlıktaki ilaç dozları, kullanım süreleri, kontrendikasyonlar ve takip aralıkları v1.0 öncesi güncel kılavuz ve kurum protokolü ile tekrar doğrulanmalıdır.

Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, gebelik, ileri yaş, immünsüpresyon ve çoklu ilaç kullanımı olan hastalarda doz/ajan seçimi bireyselleştirilmelidir.

Bu program klinik karar destek aracıdır; nihai karar hastayı değerlendiren hekime aittir.

Yoğun Takip Tetkikleri

INR/PT (6-12 saatte bir veya klinik duruma göre)

AST (Aspartat Aminotransferaz)/ALT (Alanin Aminotransferaz) ve bilirubin (günlük; ağır olguda daha sık)

Glukoz (saatlik-4 saatte bir; hipoglisemi riski)

Laktat ve kan gazı (6-12 saatte bir veya şok/asidozda daha sık)

Kreatinin, sodyum, potasyum, fosfor (günlük veya yoğun bakımda daha sık)

Amonyak (ensefalopati/ödem riski varsa seri takip)

Hemogram (günlük)

Kültürler (ateş, lökositoz veya sepsis şüphesinde)

Başlıca Kaynaklar

• AASLD acute liver failure and acetaminophen/NAC educational guidance.
• AASLD DILI Practice Guidance: acetaminophen hepatotoxicity and NAC principles.
• FDA acetylcysteine prescribing information: IV NAC 21-hour regimen.
• Rumack-Matthew nomogram: 4. saatte 150 mcg/mL tedavi çizgisi.
• Yerel zehir danışma merkezi, toksikoloji ve transplant merkezi protokolleri.
• Bu başlıktaki ilaç dozları, kullanım süreleri, kontrendikasyonlar ve takip aralıkları v1.0 öncesi güncel kılavuz ve kurum protokolü ile tekrar doğrulanmalıdır.
• Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, gebelik, ileri yaş, immünsüpresyon ve çoklu ilaç kullanımı olan hastalarda doz/ajan seçimi bireyselleştirilmelidir.
• Bu program klinik karar destek aracıdır; nihai karar hastayı değerlendiren hekime aittir.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Aynı Kategoride

• Akut Kolanjit
• Alt GİS Kanama
• Gastrik Varis Kanaması
• Üst GİS Kanama