Ana sayfa › Klinik Rehber › İmmünoterapi İlişkili Enterokolit / Hepatit

GENEL GASTROENTEROLOJI

İmmünoterapi İlişkili Enterokolit / Hepatit

Kılavuz temelli klinik özet · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hızlı Yaklaşım

Hastalık Tanımı

Tanım: immün kontrol noktası inhibitörleriyle ortaya çıkan, bağırsak ve/veya karaciğerde T-hücre aracılı inflamatuvar toksisite tablosudur; enfeksiyon, tümör progresyonu ve klasik DILI dışlandıktan sonra tanı güçlenir.

Enterokolit: ishal, karın ağrısı, acil dışkılama, mukus/kan, ateş, ileus, toksik megakolon veya perforasyona kadar ilerleyebilir; kolit olmadan ileit, gastrit veya duodenit de görülebilir.

Hepatit: çoğu zaman asemptomatik AST/ALT yüksekliğiyle başlar; hepatoselüler, kolestatik veya mikst patern gösterebilir. ALP/GGT-bilirubin baskınsa immün ilişkili kolanjit ve biliyer obstrüksiyon ayırımı gerekir.

Zamanlama: en sık tedavinin ilk haftaları-ayları içinde görülür; ancak immünoterapi kesildikten sonra da gecikmiş toksisite gelişebilir.

Pratik ilke: malign hastada yeni ishal ve karaciğer hasarı aynı anda görüldüğünde tabloyu yalnız enfeksiyon, yalnız progresyon veya yalnız ilaç toksisitesi diye daraltmadan immünoterapi ilişkili enterokolit/hepatit akılda tutulur.

Sebep Olabilecek İlaçlar

CTLA-4 inhibitörü: ipilimumab; enterokolit riski PD-1/PD-L1 monoterapilerine göre daha belirgindir.

PD-1 inhibitörleri: nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, dostarlimab gibi ajanlar.

PD-L1 inhibitörleri: atezolizumab, durvalumab, avelumab gibi ajanlar.

Kombinasyon tedavileri: ipilimumab + nivolumab gibi çift immünoterapi rejimleri ve immünoterapinin kemoterapi, VEGF/TKI veya diğer hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonları toksisiteyi ve ayırıcı tanıyı karmaşıklaştırabilir.

İlaç öyküsü yazılırken yalnız ilacın adı değil; son doz tarihi, kaçıncı kür olduğu, kombinasyon kullanımı, önceki irAE öyküsü, steroid/antibiyotik/PPI/NSAİİ kullanımı ve altta yatan İBH veya karaciğer hastalığı da kaydedilir.

Ne zaman düşünmeli?

İmmün kontrol noktası inhibitörü alan malign hastada yeni ishal, karın ağrısı, mukus/kan, ateş, bulantı-kusma, kilo kaybı, sarılık veya AST/ALT-bilirubin yüksekliği varsa immünoterapi ilişkili advers olay düşünülür.

Belirtiler tedavinin ilk haftalarında başlayabilir; ancak immünoterapi bittikten aylar sonra da gelişebilir. Anti-CTLA-4 veya kombine tedavilerde ağır enterokolit riski daha yüksektir.

Bu hastada aynı anda malignite progresyonu, enfeksiyon, C. difficile, CMV, sepsis, DILI, biliyer obstrüksiyon ve karaciğer metastazı da olabileceği için tek tanıya hızla kilitlenilmez.

İlaç grupları

CTLA-4 inhibitörü: ipilimumab.

PD-1 inhibitörleri: nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab gibi ajanlar.

PD-L1 inhibitörleri: atezolizumab, durvalumab, avelumab gibi ajanlar.

Tanı

İlk değerlendirme

İshalde günlük dışkı sayısı mutlaka hastanın bazal dışkılama sayısına göre sorulur; ostomili hastada ostomi çıkışındaki artış ayrıca değerlendirilir.

Kanlı dışkı, ateş, ciddi karın ağrısı, peritonit, ileus, hipotansiyon, dehidratasyon, bilirubin/INR yüksekliği veya ensefalopati ağır toksisite alarmıdır.

CTCAE derecesi enterokolit ve hepatit için ayrı ayrı belirlenir; tedavi kararı en ağır organ toksisitesine göre verilir.

Enterokolit tetkikleri

TKS, CRP/ESR, elektrolitler, üre-kreatinin, albümin ve hidrasyon durumu değerlendirilir.

C. difficile toksin/PCR, dışkı kültürü veya multipleks patojen paneli istenir; risk varsa parazit, CMV, HIV ve diğer fırsatçı enfeksiyonlar eklenir.

Fekal kalprotektin veya laktoferrin, grade 2 ve üzeri ishalde endoskopi ihtiyacını ve inflamatuvar yükü öngörmeye yardımcı olabilir.

Karın ağrısı, ateş, kanama, peritonit, ileus veya perforasyon şüphesi varsa abdomen-pelvis BT yapılır; sadece hafif ishal için rutin BT şart değildir.

Kolonoskopi veya fleksibl sigmoidoskopi biyopsiyle tanıyı destekler; semptom şiddeti endoskopik şiddeti her zaman yansıtmaz.

Hepatit tetkikleri

AST, ALT, ALP, GGT, total/direkt bilirubin, INR/PT, albümin ve böbrek fonksiyonları trend olarak izlenir.

Viral hepatitler, HBV reaktivasyonu, HCV, HAV/HEV, otoimmün hepatit, alkol/toksin/parasetamol, DILI, sepsis, iskemi ve metastaz ayırıcı tanıda dışlanır.

Kolestatik patern veya bilirubin artışı varsa USG, MRCP veya EUS ile biliyer obstrüksiyon ve immün ilişkili kolanjit araştırılır.

Tanı belirsiz, grade 3-4, kolestatik ağır seyirli veya tedaviye yanıtsız olguda karaciğer biyopsisi hepatolojiyle tartışılır.

Başlıca Kaynaklar

• AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Immune Checkpoint Inhibitor Colitis and Hepatitis: Expert Review, Gastroenterology 2021. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.08.063
• ASCO Guideline Update: Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy, Journal of Clinical Oncology 2021. https://doi.org/10.1200/JCO.21.01440
• SITC Clinical Practice Guideline on Immune Checkpoint Inhibitor-related Adverse Events. https://jitc.bmj.com/content/9/6/e002435

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Aynı Kategoride

• GİST / Gastrointestinal Stromal Tümör
• GİS ve Pankreas Nöroendokrin Tümörleri
• Gebelikte GİS ve Karaciğer Hastalıkları
• Protein Kaybettiren Enteropati