CNS GASTROClinical Navigation System

Ana sayfa › Klinik Rehber › Hepatorenal Sendrom - Akut Böbrek Hasarı (HRS-AKI)

ACİL ALGORİTMA

Hepatorenal Sendrom - Akut Böbrek Hasarı (HRS-AKI) — Acil Yaklaşım

Hasta başı karar akışı · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

İlk 10 Dakika

Kreatinin artışı, idrar azalması, hiponatremi veya yeni dekompansasyon: siroz + asit hastasında varsa HRS-AKI yüksek riskli tablo olarak ele alınır.

Aynı anda üç işi başlat: volüm/hemodinami değerlendir, tetikleyicileri ara, nefrotoksik ve böbrek perfüzyonunu bozan ilaçları kes.

Diüretik, NSAİİ, ACE/ARB, kontrast, aminoglikozid, aşırı laktülozla dehidratasyon, GİS kanama, sepsis/SBP ve büyük hacimli parasentez öyküsü sorgulanır.

Asit varsa tanısal parasentez geciktirilmez; SBP, HRS-AKI'nin en önemli ve tedavi edilebilir tetikleyicilerindendir.

Şok, aktif hipoksi, pulmoner ödem, ciddi asidoz/hiperkalemi veya hızlı oligüri varsa hasta acil üst basamak/YBÜ düzeyinde izlenir.

Kritik Tetkikler

Serum kreatinin trendi, üre, Na/K/Mg, bikarbonat, kan gazı/laktat, glukoz ve idrar çıkışı saatlik izlenir.

Karaciğer rezervi için bilirubin, INR, albümin, AST/ALT, MELD-Na/MELD 3.0 ve Child-Pugh bağlamı birlikte okunur.

İdrar analizi + mikroskopi: belirgin proteinüri, glomerüler hematüri, granüler silendir veya aktif sediment HRS dışı yapısal böbrek hastalığını düşündürür.

FeNa siroz/diüretik/ATN karışımında yanıltıcı olabilir; FeUrea ve varsa NGAL, HRS ile ATN ayrımında yardımcı veri olarak kullanılır, tek başına karar verdirmez.

TKS, CRP/prokalsitonin, kan-idrar kültürü ve asit sıvısı PMN/kültür enfeksiyon şüphesinde istenir.

Renal USG/postrenal obstrüksiyon ve böbrek morfolojisi özellikle atipik idrar bulgusu, taş/obstrüksiyon öyküsü veya açıklanamayan AKI'de değerlendirilir.

Tanı Kriteri / Fenotip

Güncel pratikte HRS-AKI; siroz + asit zemininde gelişen AKI, uygun volüm/hemodinami düzeltilmesine rağmen düzelmeme ve daha güçlü alternatif böbrek hasarı nedeni olmamasıyla düşünülür.

AKI eşiği: kreatininde 48 saat içinde ≥0.3 mg/dL artış veya son 7 gün/son bilinen bazale göre ≥1.5 kat artış klinik olarak anlamlıdır; idrar çıkışı ≤0.5 mL/kg/saat ve ≥6 saat sürmesi riski artırır.

HRS tanısı dışlama tanısıdır: şok, belirgin hipovolemi, aktif sepsis kaynaklı ATN, nefrotoksin/kontrast hasarı, postrenal obstrüksiyon ve glomerüler/parankimal böbrek hastalığı dışlanır.

HRS-AKI eski tip 1 HRS'nin güncel karşılığıdır; HRS-nAKI ise daha yavaş, çoğu kez refrakter asitle seyreden kronik/progresif böbrek fonksiyon bozukluğu fenotipidir.

Klasik ICA/AASLD yaklaşımında 48 saat diüretik kesme + albümin yanıtı değerlendirilir; ADQI-ICA güncel yaklaşımı ise açık hipovolemi yoksa tanı ve tedaviyi zorunlu 48 saat albüminle geciktirmemeyi vurgular.

Evre / Risk

Evre 1: kreatinin ≥0.3 mg/dL artış veya 1.5-2 kat artış; 1a <1.5 mg/dL, 1b ≥1.5 mg/dL olarak prognoz açısından ayrılabilir.

Evre 2: kreatinin 2-3 kat artış; Evre 3: kreatinin ≥3 kat artış, ≥4 mg/dL'ye ulaşma veya RRT gereksinimi.

Kötü risk: kreatinin ≥1.5 mg/dL ve artış trendi, oligüri, Na düşüklüğü, MAP düşüklüğü, enfeksiyon/SBP, ACLF, yüksek MELD, hipoksi veya yoğun bakım ihtiyacı.

HRS-AKI gelişen hasta transplant değerlendirmesi için güçlü uyarıdır; geri döndürülebilir olsa bile kısa dönem mortalite yüksektir.

İlk Tedavi / Tetikleyici Düzeltme

Diüretikler geçici kesilir; NSAİİ, ACE/ARB, aminoglikozid, kontrast ve gereksiz vazodilatörler durdurulur.

NSBB/carvedilol: MAP <65 mmHg, sistolik KB <90 mmHg, AKI/HRS-AKI, sepsis/SBP, belirgin hiponatremi veya hipoperfüzyonda azaltılır ya da geçici kesilir.

Hipovolemi varsa kanama, kusma/diyare, aşırı diürez ve yetersiz alım düzeltilir; sıvı seçimi hastanın volüm durumuna göre yapılır, körlemesine aşırı kristalloid verilmez.

Albümin: klasik protokolde 20-25% albümin 1 g/kg/gün, genellikle maksimum 100 g/gün olacak şekilde 2 gün volüm değerlendirmesi için verilir; ardından HRS tedavisinde 20-40 g/gün sürdürülür.

Pulmoner ödem, hipoksi, yüksek JVP, belirgin kardiyak disfonksiyon veya POCUS ile aşırı doluluk varsa albümin dozu azaltılır/ertelenir; albümin de bir ilaç gibi izlenir.

SBP varsa antibiyotik + SBP albümin protokolü; GİS kanama varsa kanama algoritması; enfeksiyon/şok varsa sepsis resüsitasyonu eş zamanlı yürütülür.

Terlipressin + Albümin Tedavi Akışı

Gün 1: serum kreatinin değerini başlangıç değeri olarak kaydet; oksijen satürasyonu, volüm yükü ve iskemi riski uygunsa terlipressin asetat 1 mg IV her 6 saatte bir başlanır.

Gün 1-3: terlipressin aynı dozda sürdürülür; tedavi süresince sonlandırma kriterlerinden biri gelişirse beklemeden durdurulur.

Gün 4: serum kreatinin yeniden ölçülür ve Gün 1 değeriyle karşılaştırılır.

Gün 4 sonucu 1: kreatinin Gün 1'e göre ≥%30 azaldıysa terlipressin mevcut dozda devam edilir.

Gün 4 sonucu 2: kreatinin Gün 1'e göre <%30 azaldıysa terlipressin asetat dozu 2 mg IV her 6 saatte bire çıkarılır.

Gün 4 sonucu 3: kreatinin Gün 1 değerine eşit veya daha yüksekse terlipressin tedavisi sonlandırılır; ATN/sepsis/volüm yükü ve RRT/transplant köprüsü yeniden değerlendirilir.

Sonlandırma kriterleri: 3 gün tedavi sonunda kreatininde iyileşme olmaması, kreatininin başlangıç değerinin ≥0.3 mg/dL altına düşmesi, ciddi advers reaksiyon, RRT başlanması, karaciğer nakli yapılması veya tedavi süresinin 14 günü aşması.

Süre: terlipressin tedavisi maksimum 14 güne kadar veya sonlandırma kriterlerinden biri karşılanana kadar devam eder.

Albümin eşliği: terlipressin boyunca albümin tedavisi volüm durumuna göre sürdürülür; çoğu protokolde başlangıç yüklemesinden sonra 20-40 g/gün kullanılır, hipoksi/pulmoner ödem/volüm yükünde doz yeniden değerlendirilir.

Alternatif Vazokonstriktörler

Norepinefrin: YBÜ'de santral/uygun damar yolu ve yakın monitörizasyonla alternatif vazokonstriktördür; özellikle terlipressin yoksa veya uygun değilse düşünülür.

Midodrin + oktreotid + albümin: yoğun bakım dışı veya diğer ajanlara erişim yoksa seçenek olabilir; etkisi genellikle terlipressin/norepinefrinden zayıf kabul edilir.

Alternatif ajan seçimi hastanın MAP, hipoksi/volüm yükü, yoğun bakım erişimi, iskemi riski ve kurum protokolüne göre yapılır.

Terlipressin Güvenlik / İzlem

Başlamadan önce SpO2, solunum semptomları, akciğer grafisi/POCUS gereksinimi, volüm yükü, ACLF derecesi ve iskemik kalp/periferik/mezenterik hastalık riski kontrol edilir.

SpO2 <90%, aktif hipoksi, kötüleşen solunum semptomu, pulmoner ödem veya ciddi volüm yükünde terlipressin başlanmaz ya da düzelene kadar ertelenir.

Tedavi sırasında sürekli veya sık pulse oksimetri, günlük kreatinin, idrar çıkışı, MAP, Na/K, karın ağrısı/ishal, periferik iskemi, göğüs ağrısı ve laktat izlenir.

MAP artışı ve kreatinin düşüşü yanıt lehinedir; hedef yalnız tansiyonu yükseltmek değil renal fonksiyonun toparlamasıdır.

Solunum kötüleşmesi, SpO2 <90%, iskemi, ciddi aritmi veya kreatininin 3-4 gün sonunda hiç düzelmemesi tedaviyi durdurma/yeniden planlama nedenidir.

RRT / TIPS / Transplant

RRT klasik endikasyonlarla düşünülür: dirençli hiperkalemi, ağır asidoz, üremik komplikasyon, kontrol edilemeyen volüm yükü/pulmoner ödem veya tedaviye rağmen ilerleyen böbrek yetmezliği.

Hemodinamik instabil hastada CRRT tercih edilebilir; RRT çoğu zaman transplant veya klinik toparlanmaya köprü tedavidir, HRS'nin kesin tedavisi değildir.

MARS/ekstrakorporeal detoksifikasyon rutin standart değildir; seçilmiş merkez/çalışma veya köprü yaklaşımı olarak değerlendirilir.

TIPS teorik olarak portal hipertansiyonu azaltabilir; ancak ileri karaciğer yetmezliği, HE, yüksek MELD/bilirubin ve kardiyak riskte dikkat gerekir, rutin acil HRS çözümü gibi görülmez.

Uygun hastada kesin tedavi karaciğer transplantasyonudur; uzun süreli RRT, ileri CKD veya yapısal böbrek hasarı varsa kombine karaciğer-böbrek nakli açısından merkez kararı gerekir.

Yatış / Konsültasyon

HRS-AKI şüphesi olan hasta yatırılarak yönetilir; evre 2-3 AKI, oligüri, hipotansiyon, hipoksi, sepsis, ciddi hiponatremi veya vazopressör/RRT ihtiyacı varsa YBÜ değerlendirilir.

Hepatoloji ve nefroloji aynı gün devreye sokulur; transplant merkeziyle görüşme kreatinin çok yükselmeden yapılmalıdır.

Hasta ve ekip için net hedef yazılır: tetikleyiciyi düzelt, hipovolemi/volüm yükünü ayır, kreatinin-idrar çıkışını takip et, uygun hastada vazokonstriktör + albümin başla, transplant köprüsünü kur.

Nihai Konsültasyon Notu

Siroz/asit zemininde kreatinin artışı varsa HRS-AKI demeden önce hipovolemi, sepsis/SBP, GİS kanama, nefrotoksik ilaç, obstrüksiyon ve intrinsik renal hastalık sistematik dışlanmalıdır.

İlk adım diüretik, ACE/ARB, NSAİİ ve nefrotoksiklerin kesilmesi; NSBB/karvedilolün hipotansiyon, enfeksiyon, AKI veya hipoperfüzyonda geçici durdurulması; enfeksiyon ve kanamanın aktif aranmasıdır.

Albumin yükleme ve volüm değerlendirmesi sonrası kreatinin düzelmiyorsa terlipressin + albumin veya uygun merkezde norepinefrin + albumin tedavisi hepatoloji-nefroloji-YBÜ ile planlanmalıdır.

Terlipressin başlanacaksa hipoksi, pulmoner ödem, ciddi iskemi riski ve volüm yükü kontrol edilir; kreatinin yanıtı 3-4. günde net hedefle yeniden değerlendirilir.

RRT klasik endikasyonlarda ve çoğu zaman transplant/köprü stratejisi olarak düşünülür; uygun hastada transplant merkeziyle erken görüşülmelidir.

Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.

Başlıca Kaynaklar

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.

Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.

Uygulamada aç Planları gör

Diğer Acil Algoritmalar

Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.

Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com

© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.