Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut İshal / Akut Gastroenterit

ALT GİS / IBD

Akut İshal / Akut Gastroenterit

Kılavuz temelli klinik özet · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hızlı Yaklaşım

Tanım ve Klinik Sınıflama

Akut ishal genellikle <14 gün süren dışkılama sıklığı veya dışkı su içeriğinde artıştır.

Persistan ishal 14-30 gün; kronik ishal genellikle ≥4 hafta süren ishal olarak değerlendirilir.

Akut gastroenteritte etken çoğunlukla viraldir; antibiyotik çoğu hastada gerekli değildir.

İlk değerlendirmede amaç dehidratasyon derecesini, invaziv/bakteriyel hastalık veya sepsis bulgularını ve yatış gerekliliğini saptamaktır.

Kanlı/mukuslu dışkı, yüksek ateş, şiddetli karın ağrısı, sepsis, immünsüpresyon, ileri yaş veya yakın antibiyotik/hastane teması ileri değerlendirme gerektirir.

Sulu, ateşsiz ve kısa süreli tablo çoğunlukla viral gastroenterit veya toksin ilişkili gıda zehirlenmesini düşündürür.

Kan, mukus, tenesmus, yüksek ateş veya ciddi kramp invaziv bakteriyel/paraziter kolit olasılığını artırır.

İshal 14 günü aşarsa Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba histolytica, postinfeksiyöz IBS ve İBH ayırıcı tanıya alınır.

Ne zaman düşünmeli?

Ani başlayan sulu dışkılama, kusma, karın krampları, gıda/su teması veya benzer hasta öyküsü olan hastada düşünülür.

Kanlı ishal, yüksek ateş, sepsis, immünsüpresyon, ciddi dehidratasyon veya yakın antibiyotik/hastane teması varsa ileri değerlendirme gerekir.

Temel tedavi hidrasyondur; antibiyotik her akut ishalde gerekli değildir.

Tanı

Alarm Bulguları

Hipotansiyon, taşikardi, senkop veya şok

Konfüzyon, letarji veya ciddi halsizlik

Belirgin dehidratasyon, oligüri veya oral alamama

Kanlı ishal veya melena

Yüksek ateş veya sepsis bulguları

Şiddetli lokalize karın ağrısı, peritonit veya distansiyon

İleri yaş, gebelik, immünsüpresyon veya ciddi komorbidite

Akut böbrek hasarı, ciddi elektrolit bozukluğu veya metabolik asidoz

HUS (Hemolitik Üremik Sendrom) şüphesi: kanlı ishal sonrası anemi, trombositopeni, kreatinin artışı

İlk Laboratuvar ve Tetkik Algoritması

Hafif, sulu, ateşsiz ve kanamasız akut ishalde çoğu zaman laboratuvar gerekmez.

Orta-ağır hastalıkta: tam kan sayımı, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, klor, bikarbonat, CRP (C-Reaktif Protein) ve gerekirse kan gazı/laktat.

Dışkı kültürü veya çoklu dışkı PCR paneli: kanlı ishal, yüksek ateş, sepsis, şiddetli karın ağrısı, immünsüpresyon, salgın şüphesi veya ağır/persistan hastalıkta düşünülür.

C. difficile toksin/PCR: son 8-12 haftada antibiyotik kullanımı, hastane/uzun bakım merkezi teması, PPI kullanımı, ileri yaş veya sağlık bakımı ilişkili ishalde istenir.

Parazit incelemesi / Giardia-Cryptosporidium antijen/PCR: persistan ishal, seyahat, kamp, kuyu suyu, kreş teması veya immünsüpresyonda düşünülür.

Kan kültürü: sepsis, yüksek ateş, immünsüpresyon veya sistemik toksisite varsa alınır.

Görüntüleme: peritonit, toksik megakolon, ağır kolit, perforasyon, iskemi veya akut batın şüphesinde BT (Bilgisayarlı Tomografi) değerlendirilir.

Ne zaman düşünmeli?

Ani başlayan sulu dışkılama, kusma, karın krampları, gıda/su teması veya benzer hasta öyküsü olan hastada düşünülür.

Kanlı ishal, yüksek ateş, sepsis, immünsüpresyon, ciddi dehidratasyon veya yakın antibiyotik/hastane teması varsa ileri değerlendirme gerekir.

Temel tedavi hidrasyondur; antibiyotik her akut ishalde gerekli değildir.

Öyküde Sorgulanacaklar

Başlangıç zamanı ve süre

Dışkı sayısı, kan/mukus varlığı, gece ishali

Ateş, karın ağrısı, tenesmus, kusma

Oral alım ve idrar çıkışı

Gıda öyküsü: çiğ/az pişmiş et, yumurta, deniz ürünü, süt ürünleri, toplu yemek

Seyahat, kamp, yüzme/havuz, kuyu suyu, salgın/benzer hasta teması

Antibiyotik kullanımı, hastane/uzun bakım merkezi teması: C. difficile riski

İmmünsüpresyon, IBD (Inflammatory Bowel Disease / İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı), gebelik, ileri yaş

İlaçlar: laksatif, magnezyum, metformin, PPI, NSAİİ, antibiyotik, kolşisin, kemoterapi

Etkenlere Göre Klinik Ayrım

Norovirüs: ani başlayan kusma, sulu ishal, karın krampları ve salgın/kapalı ortam teması tipiktir; inkübasyon kısa, hastalık çoğu kez 1-3 günde geriler.

Rotavirüs: çocuklarda daha belirgin olmakla birlikte erişkinde de sulu ishal ve kusma yapabilir; aşısız/bağışıklığı düşük hastada ağır dehidratasyon gelişebilir.

Adenovirüs: özellikle çocuk ve immünsüpresif hastada daha uzun sürebilen sulu ishal yapabilir; tedavi çoğunlukla destekleyicidir.

Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksini: kısa inkübasyon, belirgin kusma ve hızlı düzelme; antibiyotik gerekmez.

Clostridium perfringens: et/yemek maruziyeti sonrası kramp ve sulu ishal; çoğu olgu destek tedavisiyle düzelir.

Campylobacter: ateş, kramp, kanlı/mukuslu dışkı; az pişmiş tavuk ve pastörize edilmemiş süt öyküsü yönlendirir.

Shigella: ateş, tenesmus, küçük hacimli kanlı-mukuslu dışkı ve salgın/kreş teması düşündürür.

Salmonella: yumurta, tavuk, sürüngen teması veya toplu gıda öyküsü; çoğu immünkompetan hafif olguda antibiyotik gerekmez.

STEC/EHEC: şiddetli karın ağrısı ve kanlı ishalde, özellikle ateş belirgin değilse düşünülür; antibiyotik ve loperamid HÜS riski nedeniyle verilmez.

Vibrio/kolera: çok yüksek hacimli sulu ishal, deniz ürünü veya endemik bölge seyahati; rehidrasyon hayat kurtarıcıdır.

Giardia: uzayan sulu/kötü kokulu ishal, gaz, şişkinlik, kilo kaybı, kamp-kuyu suyu-kreş öyküsü ile düşünülür.

Entamoeba histolytica: kanlı ishal, tenesmus, sağ alt kadran ağrısı veya karaciğer apsesi bulguları olabilir; invaziv hastalıkta doku ajanı sonrası luminal ajan gerekir.

Cryptosporidium/Cyclospora/Cystoisospora: persistan sulu ishal ve immünsüpresyonda düşünülür; özel test ve hedef tedavi gerekir.

Yatış Endikasyonları

Şiddetli dehidratasyon, hipotansiyon, senkop, şok veya oral alamama

Akut böbrek hasarı, ciddi elektrolit bozukluğu, metabolik asidoz veya laktat yüksekliği

Sepsis, yüksek ateşle sistemik toksisite veya kan kültürü gerektiren ağır klinik

Kanlı ishal + ağır hastalık, HUS şüphesi veya ciddi anemi/trombositopeni

Şiddetli karın ağrısı, peritonit, toksik megakolon veya cerrahi akut batın şüphesi

İmmünsüpresyon, gebelik, ileri yaş, ciddi kardiyak/renal/hepatik komorbidite

C. difficile ağır/fulminan kolit şüphesi

Güvenli oral tedavi veya ev izlem koşullarının olmaması

Tedavi

Taburculuk Kriterleri

Vital bulgular stabil, hipotansiyon veya sepsis yok

Oral sıvı alımı yeterli ve kusma kontrol altında

İdrar çıkışı yeterli, böbrek fonksiyonu ve elektrolitler stabil

Kanlı ishal, şiddetli karın ağrısı, peritonit veya toksik megakolon bulgusu yok

Gerekli dışkı testleri/kültürler alınmış veya ayaktan takip planı yapılmış

Antibiyotik gerekiyorsa ajan, doz, süre ve kontrol planı net

Hasta; kanlı dışkı, ateş, az idrar, şiddetli ağrı, bayılma, oral alamama veya kötüleşmede acil başvuru açısından bilgilendirilmiş

Tedavi / Klinik Algoritma

GENEL TEDAVİ:

Temel tedavi hidrasyon ve elektrolit replasmanıdır.

Antibiyotik çoğu akut sulu ishalde gerekli değildir; viral etkenler en sık nedendir.

Antibiyotik kararı hastalık şiddeti, dışkıda kan, ateş, seyahat, immünsüpresyon, sepsis ve etken olasılığına göre verilir.

Antimotilite ilaçları kanlı ishal, yüksek ateş, invaziv hastalık, C. difficile veya toksik megakolon şüphesinde verilmemelidir.

Tedavi yanıtı ilk 24-72 saatte dışkı sayısı, ateş, karın ağrısı, oral alım, idrar çıkışı, vital bulgular ve elektrolit/böbrek fonksiyonlarıyla izlenir.

ORAL REHİDRASYON:

Hafif-orta dehidratasyonda ORS (Oral Rehydration Solution / Oral Rehidratasyon Solüsyonu) tercih edilir.

Erişkinde her sulu dışkılama sonrası 200-250 mL ORS veya tolere edilen miktarda sık yudumlarla sıvı verilir.

Kusma varsa 5-10 dakika ara verilip 1-2 tatlı kaşığı/az yudumlarla yeniden başlanır.

İlk 4-6 saatte susuzluk, ağız kuruluğu, nabız, tansiyon ve idrar çıkışıyla yanıt kontrol edilir.

Sporcu içecekleri ve aşırı şekerli içecekler ORS yerine geçmez ve ishali artırabilir.

IV SIVI TEDAVİSİ:

Şiddetli dehidratasyon, hipotansiyon, oral alamama, şok, AKI, inatçı kusma veya sepsiste IV kristalloid verilir.

%0.9 NaCl veya Laktatlı Ringer klinik ve elektrolit/asit-baz durumuna göre seçilir.

Hipotansiyon/şokta erişkinde 500-1000 mL kristalloid bolus verilip 15-30 dakikada vital bulgular, mental durum, akciğer bulguları ve idrar çıkışıyla yeniden değerlendirilir.

Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği veya sirozda daha küçük boluslar ve sık yeniden değerlendirme gerekir.

Elektrolit ve kreatinin ağır olguda ilk 4-6 saat içinde, sonra klinik yanıta göre tekrar kontrol edilir.

ANTİEMETİK:

Ondansetron 4 mg PO/IV 8-12 saatte bir seçilmiş hastada kullanılabilir.

Metoklopramid 10 mg PO/IV 8 saatte bir alternatif olabilir; ekstrapiramidal yan etki ve QT riski açısından dikkat edilir.

Yanıt 30-60 dakika içinde oral sıvı toleransı ve kusma kontrolüyle değerlendirilir.

QT uzaması, belirgin elektrolit bozukluğu veya etkileşim riski varsa EKG ve elektrolit düzeltmesi düşünülür.

ANTİMOTİLİTE TEDAVİ:

Loperamid yalnız ateşsiz, kanamasız, invaziv olmayan sulu ishalde kısa süreli kullanılabilir.

Loperamid başlangıç 4 mg PO, ardından her sulu dışkı sonrası 2 mg PO verilir; maksimum genellikle reçetesiz kullanımda 8 mg/gün, hekim kontrolünde 16 mg/gündür.

Tedavi genellikle 24-48 saatle sınırlanır; dışkı sayısı azalmaz, ateş/kan/şiddetli ağrı eklenir veya distansiyon gelişirse kesilir ve yeniden değerlendirilir.

Kanlı ishal, yüksek ateş, şiddetli karın ağrısı, C. difficile şüphesi, toksik megakolon veya invaziv bakteriyel kolit şüphesinde kullanılmaz.

Racecadotril bazı ülkelerde destek olarak kullanılabilir; erişkin doz sıklıkla 100 mg PO günde 3 kez kısa süreli verilir. Erişim/prospektüs kontrol edilir.

Bizmut subsalisilat hafif olguda düşünülebilir; salisilat alerjisi, aspirin/antikoagülan kullanımı, gebelik, ciddi böbrek hastalığı ve çocuk/viral hastalık bağlamında dikkat gerekir.

AMPİRİK ANTİBİYOTİK - NE ZAMAN?:

Ağır seyahat ishali, dizanteri, yüksek ateşle sistemik toksisite, sepsis, immünsüpresyon veya invaziv bakteriyel ishal olasılığında düşünülür.

Hafif-orta, ateşsiz, kanamasız toplum kökenli sulu ishalde antibiyotik önerilmez.

STEC/EHEC (Shiga toxin-producing E. coli / enterohemorajik E. coli) şüphesinde antibiyotik ve loperamid HUS riskinden dolayı verilmemelidir.

Antibiyotik başlanmışsa 48-72 saatte ateş, dışkı sayısı, kan/mukus, karın ağrısı ve hidrasyon yanıtı değerlendirilir; kültür/PCR sonucuna göre daraltılır veya kesilir.

ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ:

Azitromisin: 1 g PO tek doz veya 500 mg PO günde 1 kez 3 gün. Özellikle ateşli/dizanterik seyahat ishali veya Campylobacter şüphesinde tercih edilebilir.

Siprofloksasin: 500 mg PO 12 saatte bir 3 gün veya 750 mg PO tek doz seçilmiş hastada; kinolon direnci, QT, tendon, aort ve ilaç etkileşimi riskleri dikkate alınır.

Levofloksasin: 500 mg PO günde 1 kez 1-3 gün alternatif olabilir; kinolon uyarıları geçerlidir.

Rifaximin: 200 mg PO günde 3 kez 3 gün, yalnız invaziv olmayan E. coli ilişkili seyahat ishali için düşünülebilir; ateş/kanlı ishalde kullanılmaz.

Antibiyotik seçimi seyahat bölgesi, direnç, klinik şiddet, gebelik, QT riski, renal fonksiyon ve kültür sonucuna göre bireyselleştirilir.

VİRAL GASTROENTERİT:

Norovirüs, rotavirüs ve adenovirüs ishallerinde tedavi destekleyicidir; antibiyotik verilmez.

Kusma baskın norovirüste izolasyon/hijyen, yüzey dezenfeksiyonu ve oral/IV hidrasyon esastır; çoğu olguda 24-72 saatte belirgin düzelme beklenir.

Rotavirüs veya adenovirüste de tedavi hidrasyon ve elektrolit düzeltmesidir; immünsüpresif hastada uzayan/ağır seyir olursa enfeksiyon hastalıklarıyla değerlendirilir.

PARAZİTER / AMİBİK İSHAL:

Giardia saptanırsa tinidazol 2 g PO tek doz veya metronidazol 250 mg PO günde 3 kez 5-7 gün kullanılabilir; yanıt genellikle birkaç gün içinde beklenir, semptom sürerse yeniden test/alternatif tanı düşünülür.

Entamoeba histolytica invaziv kolitte metronidazol 750 mg PO günde 3 kez 5-10 gün veya tinidazol 2 g PO/gün 3 gün kullanılabilir; ardından paromomisin gibi luminal ajan gerekir.

Amebiyaziste luminal ajan verilmezse nüks/taşıyıcılık sürebilir; gebelik, ağır kolit veya karaciğer apsesinde enfeksiyon hastalıkları/gastroenteroloji ile plan yapılır.

Cryptosporidium immünkompetan hastada çoğu kez destekle düzelir; ağır/persistan tabloda nitazoksanid 500 mg PO günde 2 kez 3 gün erişim/prospektüse göre düşünülebilir.

Cyclospora veya Cystoisospora şüphesinde TMP-SMX temelli tedavi enfeksiyon hastalıklarıyla planlanır; immünsüpresyonda tedavi süresi ve sekonder profilaksi bireyselleştirilir.

C. DIFFICILE ŞÜPHESİ:

Antibiyotik kullanımı, hastane teması veya risk faktörü olan hastada C. difficile test edilmelidir.

C. difficile tedavisi ayrı başlık altında yapılmalıdır; loperamid verilmemelidir.

Fulminan kolit, ileus, toksik megakolon veya sepsis varsa hasta yatırılır ve enfeksiyon hastalıkları/gastroenteroloji/cerrahi ile yönetilir.

PROBİYOTİK / REFLOR - NE ZAMAN?

Probiyotik akut ishalde ana tedavi değildir; erişkin akut sulu ishalde rutin öneri zayıftır.

Antibiyotik ilişkili ishal riski yüksek, immün sistemi baskılanmamış ve santral kateteri olmayan seçilmiş hastada destek olarak düşünülebilir.

Saccharomyces boulardii içeren preparatlar için pratik örnek: 250 mg PO günde 1-2 kez, antibiyotik süresince ve antibiyotik bitiminden sonra 5-7 gün; ürün prospektüsü ve kalite standardı kontrol edilir.

Yanıt 3-7 günde dışkı sayısı, karın şişkinliği, tolerans ve advers etkiyle değerlendirilir; belirgin yarar yoksa 1-2 haftadan uzun sürdürülmez.

İmmünsüpresyon, nötropeni, yoğun bakım, santral venöz kateter, ağır kolit, kısa barsak, ileri mukozal hasar veya fungemi/bakteriyemi riski varsa verilmez.

C. difficile tedavisinin yerine geçmez; fidaksomisin/vankomisin ve FMT/mikrobiyota tedavisi ayrı başlıkta değerlendirilir.

BESLENME:

Uzun açlık önerilmez; bulantı-kusma kontrol altındaysa tolere edilen hafif gıdalarla erken oral beslenme sürdürülür.

Pratik seçenekler: muz, pirinç/pirinç lapası, patates, tost/ekmek, kraker, çorba ve iyi tolere edilen yoğurt küçük porsiyonlarla denenebilir; BRAT tipi beslenme geçici destek olabilir ama tek başına uzun süreli diyet yapılmaz.

Oral rehidrasyon önceliklidir; suya ek olarak ORS veya tuzlu çorba/ayran gibi elektrolit içeren sıvılar tolere ediliyorsa kullanılabilir.

Geçici laktoz intoleransı gelişebilir; süt, krema ve laktoz yükü yüksek ürünler semptomu artırıyorsa kısa süre azaltılır, tolere edilen yoğurt/kefir bireyselleştirilir.

Aşırı yağlı/kızartma, çok şekerli içecekler, meyve suyu, gazlı içecek, alkol ve yoğun kafeinden akut dönemde kaçınılır; şeker yükü ishali artırabilir.

Kayısı, erik, armut suyu, kuru meyve ve sorbitol/şeker alkolü içeren şekersiz sakız-şekerlemeler bazı hastada ishali artırabilir; semptomu artırıyorsa geçici kesilir.

Düzelme başladıktan sonra normal diyete kademeli dönülür; ateş, kanlı ishal, oral alamama veya dehidratasyon varsa diyet önerisiyle oyalanmadan tıbbi değerlendirme yapılır.

Yanıt kontrolünde 24-72 saatte dışkı sayısı, oral alım, idrar çıkışı ve kilo/dehidratasyon bulguları sorgulanır.

Yatış ve Taburculuk Kararı

Taburculuk Kriterleri

Vital bulgular stabil, hipotansiyon veya sepsis yok

Oral sıvı alımı yeterli ve kusma kontrol altında

İdrar çıkışı yeterli, böbrek fonksiyonu ve elektrolitler stabil

Kanlı ishal, şiddetli karın ağrısı, peritonit veya toksik megakolon bulgusu yok

Gerekli dışkı testleri/kültürler alınmış veya ayaktan takip planı yapılmış

Antibiyotik gerekiyorsa ajan, doz, süre ve kontrol planı net

Hasta; kanlı dışkı, ateş, az idrar, şiddetli ağrı, bayılma, oral alamama veya kötüleşmede acil başvuru açısından bilgilendirilmiş

Yatış Endikasyonları

Şiddetli dehidratasyon, hipotansiyon, senkop, şok veya oral alamama

Akut böbrek hasarı, ciddi elektrolit bozukluğu, metabolik asidoz veya laktat yüksekliği

Sepsis, yüksek ateşle sistemik toksisite veya kan kültürü gerektiren ağır klinik

Kanlı ishal + ağır hastalık, HUS şüphesi veya ciddi anemi/trombositopeni

Şiddetli karın ağrısı, peritonit, toksik megakolon veya cerrahi akut batın şüphesi

İmmünsüpresyon, gebelik, ileri yaş, ciddi kardiyak/renal/hepatik komorbidite

C. difficile ağır/fulminan kolit şüphesi

Güvenli oral tedavi veya ev izlem koşullarının olmaması

Takip ve İzlem

Kaynak / Kılavuz

ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults, 2016

IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea, 2017

CDC / WHO oral rehydration and traveler’s diarrhea public health recommendations

Takip

Hafif akut ishalde semptomların 24-72 saat içinde gerilemesi beklenir.

İshal 3-7 günde düzelmiyor, kan/ateş ekleniyor veya dehidratasyon gelişiyorsa yeniden değerlendirilir.

Dışkı kültürü/PCR sonucu pozitifse antibiyotik daraltılır veya gereksizse kesilir.

Persistan ishal 14 günü aşarsa parazit, postinfeksiyöz IBS, IBD, çölyak ve ilaç ilişkili nedenler düşünülür.

Gıda kaynaklı salgın veya toplu yaşam riski varsa halk sağlığı bildirimi ve izolasyon önerileri değerlendirilir.

v1.0 Öncesi Doğrulama Notu

Antibiyotik seçimi yerel direnç, seyahat bölgesi, gebelik, QT riski, renal fonksiyon ve kültür/PCR sonucuna göre doğrulanmalıdır.

C. difficile tedavi algoritması ayrı başlık olarak ayrıca standardize edilmelidir.

Başlıca Kaynaklar

• ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults, 2016
• IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea, 2017
• CDC / WHO oral rehydration and traveler’s diarrhea public health recommendations
• Antibiyotik seçimi yerel direnç, seyahat bölgesi, gebelik, QT riski, renal fonksiyon ve kültür/PCR sonucuna göre doğrulanmalıdır.
• C. difficile tedavi algoritması ayrı başlık olarak ayrıca standardize edilmelidir.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Aynı Kategoride

• C. difficile Enfeksiyonu / Antibiyotik Sonrası Diare
• Crohn Hastalığı
• Hemoroidal Hastalık
• Kronik İshal
• Ülseratif Kolit
• Divertikülozis Koli / Divertiküler Hastalık
• Anal Fissür / Perianal Apse-Fistül