Ana sayfa › Klinik Rehber › Kronik İshal

ALT GİS / IBD

Kronik İshal

Kılavuz temelli klinik özet · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hızlı Yaklaşım

Ne zaman düşünmeli?

≥4 hafta süren sulu, yağlı veya inflamatuvar özellikli ishalde düşünülür.

Kilo kaybı, gece ishali, kanlı dışkı, anemi, hipoalbüminemi veya ailede IBD/kolorektal kanser öyküsü alarm bulgusudur.

İlk ayrım sulu, yağlı/malabsorptif ve inflamatuvar ishal şeklinde yapılmalıdır.

Tanı

Alarm Bulguları

Kilo kaybı

Gece ishali

Kanlı dışkı veya demir eksikliği anemisi

Ateş veya sistemik inflamasyon

Hipoalbüminemi, ödem veya malnütrisyon

Ailede IBD veya kolorektal kanser öyküsü

50 yaş üzeri yeni başlayan ishal

Persistan şiddetli karın ağrısı

İmmünsüpresyon

Kolonoskopi taramasının eksik olması

Dışkı Testleri ve Özel Testler

Gaita kültürü/PCR: persistan enfeksiyon şüphesi, seyahat, immünsüpresyon veya inflamatuvar klinikte

C. difficile testi: antibiyotik/hastane teması, IBD alevlenmesi veya risk faktörü varsa

Giardia antijen/PCR: sulu kronik ishalde, kamp/kuyu suyu/kreş/seyahat öyküsünde özellikle düşünülür

Ova-parazit incelemesi: seyahat, immünsüpresyon, eozinofili veya persistan paraziter hastalık şüphesinde

Fekal yağ veya Sudan boyası: steatore şüphesinde

Fekal elastaz: pankreatik ekzokrin yetmezlik şüphesinde

Dışkı osmotik gap: osmotik/sekretuar ayrımı için seçilmiş hastada kullanılabilir

Safra asidi ishali için SeHCAT, serum C4 veya fekal safra asidi testi erişilebilir ise; erişilemiyorsa seçilmiş hastada terapötik deneme yapılabilir

Endoskopi / Görüntüleme Endikasyonları

Alarm bulguları varsa kolonoskopi yapılmalıdır.

Fekal kalprotektin yüksekliği, kanlı ishal veya IBD şüphesinde ileokolonoskopi + biyopsi planlanır.

Mikroskopik kolit şüphesinde kolonoskopi normal görünse bile sağ ve sol kolondan biyopsi alınmalıdır.

Kronik sulu ishal + yaşlı kadın + PPI/NSAİİ/SSRI kullanımı mikroskopik koliti düşündürür.

Steatore, kilo kaybı veya pankreas hastalığı şüphesinde pankreas görüntüleme ve fekal elastaz değerlendirilir.

İnce barsak Crohn veya malabsorpsiyon şüphesinde MR enterografi, BT enterografi veya kapsül endoskopi uygun hastada düşünülür.

İlk Basamak Laboratuvar

Tam kan sayımı

CRP (C-Reaktif Protein) veya ESR (Eritrosit Sedimentasyon Hızı)

Üre, kreatinin, elektrolitler

AST, ALT, ALP, GGT, bilirubin

Albümin, total protein

Ferritin, demir parametreleri, B12 ve folat seçilmiş hastada

TSH (Tiroid Stimülan Hormon)

Çölyak serolojisi: total IgA + anti-tTG IgA; IgA eksikliğinde IgG temelli testler

Fekal kalprotektin veya laktoferrin: IBD/inflamasyon ayrımı için

Gaita gizli kan veya FIT seçilmiş hastada; alarm bulgusunda kolonoskopi geciktirilmemelidir

Ne zaman düşünmeli?

≥4 hafta süren sulu, yağlı veya inflamatuvar özellikli ishalde düşünülür.

Kilo kaybı, gece ishali, kanlı dışkı, anemi, hipoalbüminemi veya ailede IBD/kolorektal kanser öyküsü alarm bulgusudur.

İlk ayrım sulu, yağlı/malabsorptif ve inflamatuvar ishal şeklinde yapılmalıdır.

Öyküde Sistematik Sorgulama

Başlangıç zamanı, seyir, dışkı sayısı, gece ishalinin olup olmadığı

Kan, mukus, yağlı/parlak/kötü kokulu dışkı, dışkıda yüzme

Kilo kaybı, ateş, karın ağrısı, tenesmus

Süt/laktoz, gluten, FODMAP, tatlandırıcılar, alkol, kafein ilişkisi

Kolesistektomi, ileal rezeksiyon, radyoterapi, bariatrik cerrahi öyküsü

İlaçlar: metformin, magnezyum, laksatif, PPI, NSAİİ, SSRI, antibiyotik, kolşisin, orlistat, kemoterapi, mikofenolat

Seyahat, parazit riski, kuyu suyu, kamp, immünsüpresyon

Tiroid hastalığı, diabetes mellitus, adrenal hastalık, nöroendokrin semptomlar

IBD, çölyak, pankreas hastalığı ve aile öyküsü

Tanım ve Klinik Sınıflama

Kronik ishal genellikle ≥4 hafta süren gevşek/sulu dışkılama veya dışkılama sıklığında artış olarak tanımlanır.

İlk hedef organik hastalığı fonksiyonel ishal/IBS-D’den ayırmak ve ishal tipini sınıflamaktır.

Kronik ishal üç ana fenotipe ayrılabilir: sulu ishal, yağlı/malabsorptif ishal ve inflamatuvar ishal.

Sulu ishal; osmotik, sekretuar, fonksiyonel veya safra asidi ilişkili olabilir.

Yağlı ishal; malabsorpsiyon veya maldijesyonu düşündürür.

İnflamatuvar ishal; kan, mukus, ateş, kilo kaybı, gece ishali, CRP/fekal kalprotektin yüksekliği ile ilişkili olabilir.

Dışkı osmotik gap, açlıkla düzelme ve gece ishalinin varlığı sulu ishalin mekanizmasını ayırmada yardımcıdır.

Mekanizma ve Fenotip Ayrımı

Sulu osmotik ishal: emilemeyen osmotik maddeler lümende su tutar; açlıkla belirgin azalır ve gece ishali genellikle yoktur.

Osmotik gap: 290 - 2 x (dışkı Na + dışkı K) formülüyle hesaplanır; >100 mOsm/kg osmotik ishali destekler.

Osmotik nedenler: laktoz/fruktoz intoleransı, sorbitol-mannitol-xylitol gibi tatlandırıcılar, magnezyum içeren antasit/laksatifler, karbonhidrat malabsorpsiyonu ve bazı enteral ürünler.

Sulu sekretuvar ishal: barsak sekresyonu artmıştır; açlıkla devam eder, gece ishali olabilir ve dışkı hacmi yüksek olabilir.

Sekretuvar nedenler: safra asidi ishali, mikroskopik kolit, endokrin/nöroendokrin tümörler, bazı laksatifler, villöz adenom, enfeksiyon sonrası sekresyon ve ilaçlar.

Fonksiyonel ishal / IBS-D: alarm bulgusu yoktur; CRP/fekal kalprotektin genellikle normaldir. IBS-D’de karın ağrısı ve dışkılama ilişkisi daha belirgindir.

İnflamatuvar ishal: kan/mukus, ateş, tenesmus, gece ishali, kilo kaybı, anemi, hipoalbüminemi veya fekal kalprotektin yüksekliğiyle düşünülür.

Yağlı ishal: parlak/kötü kokulu, hacimli, zor temizlenen veya suda yüzen dışkı; kilo kaybı ve vitamin eksiklikleri eşlik edebilir.

Yağlı ishal etyolojisi: kronik pankreatit, alkol ilişkili pankreas hasarı, pankreas ekzokrin yetmezliği, pankreas cerrahisi, pankreas kanseri, çölyak, Crohn, SIBO, safra asidi bozuklukları ve kısa barsak.

Safra Asidi İshali - Tanı Koyma

Ne zaman şüphelenilir: ≥4 hafta süren sulu ishal, dışkılama aciliyeti, postprandiyal ishal, gece ishali veya IBS-D benzeri tablo varsa; özellikle kolesistektomi, terminal ileum Crohn’u, ileal rezeksiyon/radyoterapi, sağ hemikolektomi, pankreatobiliyer cerrahi veya açıklanamayan kronik sulu ishal öyküsünde düşünülür.

Önce dışlanacaklar: kanlı ishal, kilo kaybı, anemi, hipoalbüminemi, yüksek fekal kalprotektin, C. difficile/Giardia riski, çölyak ve mikroskopik kolit bulguları varsa safra asidi ishali tek tanı gibi kabul edilmez; uygun dışkı testi, seroloji, kolonoskopi-biyopsi veya görüntüleme planlanır.

Tanısal test varsa: SeHCAT 7. gün retansiyonu <15% safra asidi malabsorpsiyonunu destekler; 10-15% hafif, 5-10% orta, <5% ağır kayıp olarak yorumlanabilir.

Alternatif biyobelirteçler: açlık serum C4 yüksekliği artmış safra asidi sentezini, düşük FGF19 bozulmuş geri bildirimi, 48 saatlik fekal safra asidi yüksekliği kolona aşırı safra asidi geçişini destekler; her biri laboratuvar referans aralığı ve erişilebilirliğe göre yorumlanır.

Test yoksa pratik tanı: alarm bulguları ve sık organik nedenler dışlandıktan sonra kolestiramin/kolesevelam denemesi yapılabilir; 1-2 hafta içinde dışkı sayısı, aciliyet ve gece ishalinde belirgin düzelme olası safra asidi ishali lehinedir.

Terapötik deneme kesin tanı değildir: yanıt olmaması safra asidi ishalini tamamen dışlamaz; uyum, doz, ilacın öğün/diğer ilaçlarla arası, kabızlık-şişkinlik intoleransı ve yanlış fenotip olasılığı yeniden değerlendirilir.

Yatış Endikasyonları

Şiddetli dehidratasyon, oral alamama veya ciddi elektrolit bozukluğu

Akut böbrek hasarı, hipotansiyon, senkop veya ciddi kilo kaybı/malnütrisyon

Kanlı ishal, ateş, sepsis veya ağır inflamatuvar kolit şüphesi

Ciddi hipoalbüminemi, ödem veya protein kaybettiren enteropati şüphesi

Toksik megakolon, akut batın veya obstrüksiyon bulguları

İmmünsüpresyon, ileri yaş, gebelik veya ciddi komorbidite

Ayaktan tetkik ve hidrasyonun güvenli sürdürülememesi

Başlıca Kaynaklar

• AGA Guideline: Laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant IBS in adults, 2019
• British Society of Gastroenterology guideline for investigation of chronic diarrhoea in adults
• ACG and AGA IBS-D guidance; microscopic colitis and celiac disease guidelines ilgili başlıklara göre kontrol edilmelidir
• Safra asidi ishali testleri ülkeye/merkeze göre değiştiği için tanısal olanaklar ve terapötik deneme yaklaşımı yerel uygulamaya göre düzenlenmelidir.
• Giardia, C. difficile, mikroskopik kolit ve pankreatik yetmezlik tedavi dozları v1.0 öncesi ilaç prospektüsü ve güncel kılavuzla tekrar doğrulanmalıdır.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Aynı Kategoride

• Akut İshal / Akut Gastroenterit
• C. difficile Enfeksiyonu / Antibiyotik Sonrası Diare
• Crohn Hastalığı
• Hemoroidal Hastalık
• Ülseratif Kolit
• Divertikülozis Koli / Divertiküler Hastalık
• Anal Fissür / Perianal Apse-Fistül