Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut Divertikülit
ACİL ALGORİTMA
Akut Divertikülit — Acil Yaklaşım
60 Saniyede Hastalık Yönetimi
Akut divertikülit hasta başı karar akışı
1Şüpheyi koy
Sebat eden sol alt kadran ağrısı, ateş, hassasiyet, lökositoz/CRP yüksekliği veya yeni dışkılama değişikliği akut divertikülit lehinedir.
Sağ alt kadran ağrısı, yaşlı/frail hasta ve immünsüpresyonda tablo atipik olabilir.
SUDD, IBS, divertiküler kanama, apandisit, IBD, iskemik kolit ve malignite aynı turda akılda tutulur.
→ İlk adım: vital bulgu + karın muayenesi + TKS/CRP/kreatinin; ilk atak veya belirsizlikte BT eşiğini düşük tut.
2Alarm var mı?
Peritonit, defans/rebound, hipotansiyon, sepsis, laktat/asidoz, bilinç değişikliği, oral alamama veya immünsüpresyon varsa hasta düşük riskli değildir.
Serbest hava, yaygın sıvı, obstrüksiyon, fistül veya ciddi kanama şüphesi kaynak kontrolü gerektirebilir.
Bu durumda ayaktan izlem veya antibiyotiksiz yaklaşım düşünülmez.
→ Cerrahi erken çağrılır; NPO, IV sıvı-elektrolit, analjezi ve geniş klinik değerlendirme başlar.
3BT gerekli mi?
İlk atak, tanı belirsizliği, atipik lokalizasyon, ağır ağrı, yaşlı/frail hasta, immünsüpresyon veya yüksek CRP varsa kontrastlı abdomen-pelvis BT tanıyı netleştirir.
BT apse, perikolik/uzak gaz, serbest perforasyon, fistül, obstrüksiyon ve alternatif tanıları aynı anda gösterir.
USG erişilebilir hastada yardımcı olabilir; negatif USG güçlü klinik şüphede BT'nin yerine geçmez.
→ BT raporunda mutlaka komplike/komplike olmayan ayrımı, apse boyutu, gazın yeri ve serbest sıvı aranır.
4Komplike mi?
Komplike olmayan tabloda duvar kalınlaşması ve perikolik inflamasyon vardır; apse, serbest perforasyon, obstrüksiyon veya fistül yoktur.
Komplike tabloda apse, uzak gaz, yaygın sıvı, pürülan/fekal peritonit, fistül, darlık/obstrüksiyon veya organ disfonksiyonu bulunur.
WSES/Hinchey evresi tedavinin servis, girişimsel radyoloji veya cerrahi yönünü belirler.
→ Komplike hastada yalnız semptomatik tedaviyle oyalanma; yatış, antibiyotik ve kaynak kontrolü ihtiyacını aynı anda değerlendir.
5Antibiyotik gerekir mi?
Hafif, BT ile doğrulanmış komplike olmayan, immünkompetan, oral alabilen ve güvenilir takipli hastada antibiyotiksiz yakın izlem seçilebilir.
Komplike hastalık, sistemik inflamasyon/sepsis, perikolik gaz, immünsüpresyon, gebelik, frailty/ileri yaş, ciddi komorbidite, kusma/oral alamama veya kötüleşmede antibiyotik gerekir.
Seçim Gram-negatif ve anaerob kapsamalı; lokal direnç, böbrek fonksiyonu, gebelik, alerji, QT ve ilaç etkileşimi kontrol edilir.
→ Ayaktan uygun olguda oral rejim; yatan/ağır hastada IV rejim ve 48-72 saatte klinik yanıt kontrolü.
6Apse boyutu?
Apse varlığı antibiyotik gerektirir ve hastayı komplike divertikülit grubuna taşır.
Apse ≤4 cm ise çoğu stabil hastada antibiyotik + yakın klinik/laboratuvar takip denenebilir.
Apse >4 cm, erişilebilir koleksiyon veya yanıt yetersizliği varsa perkütan drenaj gündeme gelir.
→ Apse büyüklüğü, lokasyon, drenaja erişim ve hastanın sepsis/frailty durumu aynı anda yazılır.
7Drenaj / cerrahi?
Peritonit, serbest perforasyon, sepsis/şok, obstrüksiyon, fistül, uzak gaz/sıvı veya tedaviye yanıtsız apse varsa kaynak kontrolü geciktirilmez.
Drenaj mümkün değilse stabil hastada antibiyotikle yakın izlem seçilebilir; klinik kötüleşmede cerrahiye geçilir.
Hinchey III-IV veya WSES 3-4 tabloda cerrahi karar acildir.
→ Genel cerrahi ve uygun olguda girişimsel radyoloji aynı turda haberdar edilir.
8Kolonoskopi ne zaman?
Akut atak sırasında perforasyon riski nedeniyle rutin kolonoskopi yapılmaz.
Komplike atak, apse, perforasyon, obstrüksiyon/fistül, alarm bulgusu veya yakın zamanda kaliteli kolonoskopi yoksa inflamasyon yatışınca genellikle 6-8 haftada kolon değerlendirilir.
Tek, BT ile doğrulanmış komplike olmayan atak sonrası semptomsuz iyileşen ve yakın zamanda kaliteli kolonoskopisi olan hastada rutin tekrar gerekmeyebilir.
→ Kolonoskopi kararı malignite/IBD dışlama, cerrahi plan ve önceki tetkikin kalitesine göre kişiselleştirilir.
Hastalık Tanımı / Klinik Tablolar
Divertikül, kolon duvarından dışa doğru keseleşmedir; divertiküloz asemptomatik divertikül varlığını ifade eder ve tek başına hastalık değildir.
Divertiküler hastalık, divertikülozu bilinen hastada karın ağrısı, dışkılama değişikliği veya rektal kanama gibi klinik/laboratuvar/görüntüleme bulgularıyla ortaya çıkan spektrumdur.
Akut divertikülit, peridivertiküler barsak duvarı inflamasyonudur; en tipik tablo ani başlayan, sebat eden sol alt kadran ağrısı, ateş, hassasiyet, lökositoz/CRP yüksekliği ve yeni dışkılama değişikliğidir.
Kronik divertikülit, akut atağın tam çözülmemesi sonrası duvar kalınlaşması/kronik inflamasyon, stenoz, obstrüksiyon veya fistülizasyonla sürebilir.
Divertiküler kanama genellikle ağrısız hematokezya şeklindedir ve aktif divertikülit olmadan da görülebilir; kanama kartlarıyla birlikte değerlendirilir.
SUDD, inflamasyon veya enfeksiyon olmadan divertikülü olan hastada karın ağrısı, şişkinlik ve dışkılama değişikliğiyle seyreden semptomatik komplike olmayan divertiküler hastalıktır; akut acil divertikülit gibi yönetilmez.
Sağ kolon divertiküliti apandisit gibi gelebilir; özellikle sağ alt kadran ağrılı hastada BT ayırıcı tanıda değerlidir.
İlk 10 Dakika
Vital bulgular, sepsis/şok, peritonit, oral alım, kusma, ağrı şiddeti, dışkıda kan, immünsüpresyon, steroid/NSAİİ/opioid kullanımı ve komorbidite hızlı değerlendirilir.
Peritonit, defans/rebound, hipotansiyon, taşikardi, yüksek ateş, bilinç değişikliği, laktat/asidoz veya serbest hava şüphesinde cerrahi erken çağrılır.
Oral alamayan, kusan, dehidrate veya sistemik toksik hastada NPO, damar yolu, IV sıvı-elektrolit, analjezi ve antiemetik başlanır.
Sadece klinikle tanı hatalı olabilir; ilk atak, atipik lokalizasyon, ağır klinik, immünsüpresyon, yaşlı/frail hasta veya tanı belirsizliği varsa BT eşiği düşük tutulur.
Ayırıcı tanı: apandisit, kabızlık/fekal impaksiyon, perfore malignite, IBD, iskemik kolit, radyasyon enteriti, ürojinekolojik patolojiler ve benign/malign perforasyonlar.
Kritik Tetkikler
TKS, CRP, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri; ağır hastada laktat/kan gazı ve kan kültürü; doğurganlık çağındaki kadında gebelik testi istenir.
Kontrastlı abdomen-pelvis BT tanıyı doğrulamak, apse, perikolik/uzak gaz, fistül, obstrüksiyon, serbest perforasyon ve alternatif tanıları görmek için ilk tercih edilen görüntülemedir.
CRP tek başına tanı koydurmaz; ancak yüksek CRP komplike hastalık olasılığını artırır. Pratikte CRP >150 mg/L olan hasta BT ile değerlendirilmelidir; CRP 150-170 mg/L ve üzeri komplike/ciddi hastalık lehine uyarıcıdır.
USG kolay ulaşılabilir ve dinamik olabilir, fakat obezite, barsak gazı ve derin pelvik apselerde zayıflar; MR gebelikte veya BT/USG belirsiz kaldığında alternatif olabilir.
Belirgin ishal, antibiyotik öyküsü veya salgın/sepsis şüphesinde dışkı testleri ve C. difficile değerlendirmesi eklenir.
BT / WSES Evreleri
WSES 0 - komplike olmayan: divertikül, segmental duvar kalınlaşması ve perikolik yağ dokusunda inflamasyon; apse, serbest gaz veya yaygın sıvı yoktur.
WSES 1A: inflame segmentten 5 cm içinde perikolik hava kabarcıkları veya apsesiz az miktarda perikolik sıvı.
WSES 1B: apse ≤4 cm.
WSES 2A: apse >4 cm.
WSES 2B: inflame segmentten >5 cm uzakta distant gaz.
WSES 3: uzakta serbest gaz olmadan difüz karın içi sıvı, pürülan peritonit kliniğiyle uyumlu olabilir.
WSES 4: uzaktaki serbest gazla birlikte difüz sıvı; fekal peritonit/perforasyon riski nedeniyle cerrahi alarmdır.
Klasik Hinchey: I perikolik apse, II pelvik/uzak apse, III jeneralize pürülan peritonit, IV jeneralize fekal peritonit.
Antibiyotik / Konservatif Tedavi
Hafif, BT ile doğrulanmış komplike olmayan divertikülitte immünkompetan, sistemik inflamasyon bulgusu olmayan, oral alabilen ve güvenilir takip imkanı olan hasta antibiyotiksiz semptomatik izlenebilir.
Antibiyotik gerekir: komplike divertikülit, sistemik inflamasyon/sepsis, perikolik ekstraluminal gaz, immünsüpresyon, gebelik, ileri yaş/frailty, önemli komorbidite, oral alamama/kusma, yüksek CRP/lökositoz veya klinik kötüleşme.
Antibiyotik seçimi Gram-negatif basiller ve anaerobları kapsamalıdır; lokal direnç, alerji, gebelik, QT/ilaç etkileşimi ve böbrek fonksiyonu gözden geçirilir.
Ayaktan örnekler: amoksisilin-klavulanat veya siprofloksasin + metronidazol; florokinolon riskleri ve lokal direnç nedeniyle seçim bireyselleştirilir.
Yatan hastada örnek IV seçenekler: seftriakson + metronidazol, ampisilin-sulbaktam veya piperasilin-tazobaktam; ağır/nazokomiyal/MDR riski varsa merkez protokolüne göre genişletilir.
Oral antibiyotik uygun hastada IV kadar etkili olabilir; klinik düzelme sağlanınca IV'den orale erken geçiş taburculuğu hızlandırır.
Kaynak kontrolü sağlanan komplike olguda antibiyotik süresi çoğu zaman 4 gün civarında yeterli olabilir; kaynak kontrolü yoksa veya immünsüpresyon/komplikasyon varsa süre klinik yanıta göre uzatılır.
Apse / Gaz / Perforasyon
Divertikülitli hastaların yaklaşık %15-20'sinde BT'de apse saptanabilir; apse varlığında antibiyotik her zaman gerekir.
Apse ≤4 cm ise genellikle antibiyotik + yakın klinik/laboratuvar takip denenebilir.
Apse >4 cm veya klinik yanıtı yetersiz koleksiyonda perkütan drenaj + antibiyotik düşünülür; drenaj mümkün değilse stabil hastada antibiyotikle yakın izlem, kötüleşmede cerrahi planlanır.
Perikolik ekstraluminal gazda stabil ve peritonitsiz hastada antibiyotikle ameliyatsız izlem denenebilir; CRP yüksekliği tedavi başarısızlığı için uyarıcıdır.
Uzak serbest gazı olan fakat hemodinamik stabil, yaygın sıvı/peritonit olmayan çok seçilmiş hastada ameliyatsız tedavi ancak yakın cerrahi gözlemle düşünülebilir; büyük miktarda uzak intra/retroperitoneal gazda başarısızlık riski yüksektir.
Difüz peritonit, serbest perforasyon, sepsis/şok, obstrüksiyon, fistül, tedaviye yanıtsız apse veya organ disfonksiyonu varsa kaynak kontrolü geciktirilmez.
Cerrahi Karar
Hinchey III-IV veya WSES 3-4 tabloda cerrahi karar acildir; hastanın stabilitesi, kontaminasyon, komorbidite ve immün durumu operasyon tipini belirler.
Kritik hasta, çoklu komorbidite, yaygın peritonit veya hemodinamik instabilitede Hartmann prosedürü güvenli seçenek olarak öne çıkar.
Hemodinamik stabil, immünkompetan ve ciddi komorbiditesi olmayan seçilmiş hastada primer rezeksiyon-anastomoz, gerekirse diverting stoma ile düşünülebilir.
Laparoskopik lavaj çok seçilmiş pürülan peritonit olgularında tartışılabilir; divertiküler peritonitte rutin ilk basamak kabul edilmez.
Ağır sepsis/fizyolojik instabilitede hasar kontrol cerrahisi ve aşamalı laparotomi stratejisi seçilmiş hastada düşünülebilir.
Taburculuk / Takip
Ayaktan izlem için hasta stabil, peritonitsiz, oral alabilen, ağrısı kontrol edilebilen, güvenilir takip/geri dönüş imkanı olan ve yüksek risk taşımayan hasta olmalıdır.
Komplike olmayan, antibiyotiksiz veya oral tedaviyle izlenen hasta klinik kötüleşmezse 3-7 gün içinde yeniden değerlendirilir; ateş, artan ağrı, kusma, oral alamama veya sepsis bulgusunda acil geri dönüş gerekir.
Tek ve BT ile doğrulanmış komplike olmayan ataktan sonra semptomsuz iyileşen, yakın zamanda kaliteli kolonoskopisi olan hastada rutin kolonoskopi gerekmeyebilir.
Komplike atak, apse, perforasyon, obstrüksiyon/fistül, alarm bulgusu veya son 3 yıl içinde uygun kolon değerlendirmesi yoksa inflamasyon yatışınca genellikle 6-8 hafta sonra kolonoskopi/kolon değerlendirmesi planlanır.
Ameliyatsız tedavi edilen divertiküler apsede erken kolon değerlendirmesi genellikle 4-6 hafta civarında planlanır.
Elektif sigmoid rezeksiyon kararı artık atak sayısıyla otomatik verilmez; immünsüpresyon, komplike başlangıç, tekrarlayan yatış, yaşam kalitesi, devam eden semptom, cerrahi risk ve hasta tercihiyle bireyselleştirilir.
Mesalazin, rifaksimin ve probiyotikler akut atak sonrası tekrarlayan divertiküliti veya kalıcı semptomları önlemek için rutin önerilmez; lifli beslenme genel sağlık açısından desteklenebilir ama akut nüks önlemede kanıt sınırlıdır.
Yatış / Konsültasyon
Peritonit, sepsis, apse, perforasyon, obstrüksiyon, fistül, immünsüpresyon, gebelik, oral alamama, ciddi komorbidite, ileri yaş/frailty veya ayaktan tedavi başarısızlığında yatış gerekir.
Cerrahi konsültasyon komplike divertikülitte, WSES 2 ve üzeri tabloda, peritonitte, serbest gaz/sıvıda, apse drenajı gereksiniminde, obstrüksiyon/fistülde ve klinik kötüleşmede erken istenir.
Girişimsel radyoloji apse drenajı için; gastroenteroloji ise ayırıcı tanı, takip kolonoskopisi, IBD/malignite şüphesi ve nüks yönetimi için sürece eklenir.
Nihai Konsültasyon Notu
Hasta akut divertikülit açısından değerlendirildi. Divertiküloz/SUDD/divertiküler kanama ile akut divertikülit ayrımı yapılmalı; akut tabloda komplike olmayan ve komplike divertikülit ayrımı klinik, CRP/lökosit ve kontrastlı abdomen-pelvis BT ile netleştirilmelidir.
CRP >150 mg/L, immünsüpresyon, gebelik, ileri yaş/frailty, oral alamama, sistemik inflamasyon, perikolik/uzak gaz, apse, serbest sıvı veya peritonit bulguları yüksek risk kabul edilmelidir.
Komplike olmayan, stabil ve immünkompetan hastada antibiyotiksiz yakın izlem mümkün olabilir; komplike veya yüksek riskli hastada Gram-negatif ve anaerob kapsayan antibiyotik, yatış ve yakın takip önerilir.
Apse >4 cm, uzak gaz/sıvı, peritonit, obstrüksiyon, fistül, sepsis veya tedaviye yanıtsızlıkta cerrahi ve/veya girişimsel radyoloji ile kaynak kontrolü geciktirilmemelidir. Hasta özelindeki komorbidite, immünsüpresyon, ilaç etkileşimi, böbrek fonksiyonu ve lokal direnç hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.
Başlıca Kaynaklar
- AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review, Gastroenterology 2021. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7878331/
- WSES 2020 update of the guidelines for acute colonic diverticulitis in the emergency setting. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7206757/
- Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Yeni Ne Var 2022, Divertikülitte Güncel Tedavi Yaklaşımları bölümü; kullanıcı tarafından sağlanan sayfa fotoğrafları.
- Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, diverticular disease chapters
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görDiğer Acil Algoritmalar
Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.