Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut Karaciğer Yetmezliği
ACİL ALGORİTMA
Akut Karaciğer Yetmezliği — Acil Yaklaşım
Tanım / Fenotip
Tanım: akut karaciğer yetmezliği; önceden bilinen siroz olmadan akut hepatik hasar, INR ≥1.5 ve hepatik ensefalopati gelişmesiyle tanınan, hızla çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilen acil tablodur.
Fulminan tablo: klasik kullanımda semptom başlangıcından sonraki 8 hafta içinde ensefalopati gelişmesi fulminan karaciğer yetmezliği olarak anılır.
Fenotip: hiperakut/akut tabloda ensefalopati hızlı gelişebilir ve sarılık başlangıçta belirgin olmayabilir; subakut tabloda karaciğer küçülmesi, asit veya kronik hastalık benzeri görünüm prognozu kötüleştirebilir.
Öncelik: tanı kesinleşmeden hava yolu, glukoz, dolaşım/perfüzyon, enfeksiyon ve nakil merkezi iletişimi birlikte yürütülür.
İlk 10 Dakika
ABC: hava yolu, solunum ve dolaşım aynı anda değerlendirilir; ajitasyon, aspirasyon riski, evre III-IV ensefalopati veya GKS düşüklüğünde erken entübasyon düşünülür.
Glukoz: hipoglisemi sık ve ölümcül olabilir; yatak başı glukoz hemen bakılır, düşükse IV dekstroz verilir ve sık aralıklarla izlenir.
Dolaşım: hipovolemi ve vazodilatasyon birlikte olabilir; kontrollü kristalloid, idrar çıkışı ve MAP takibi yapılır, hipotansiyon sürerse vazopressör için yoğun bakım devreye girer.
Toksin: parasetamol, mantar, reçetesiz/bitkisel ürün, DILI, viral hepatit, gebelik, Wilson, Budd-Chiari, iskemik hepatit, otoimmün hepatit ve malign infiltrasyon hızlı sorgulanır.
Nakil: INR ≥1.5 + ensefalopati görülür görülmez transplant merkeziyle erken görüşülür; kötüleşmeyi beklemek sevk penceresini kaçırabilir.
Kritik Tetkikler
Karaciğer paneli: AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, albümin.
Sentez/kanama: INR/PT/aPTT, fibrinojen, trombosit; INR seri trendi prognostik olduğu için gereksiz plazma ile maskelenmemelidir.
Metabolik: glukoz, üre/kreatinin, Na/K/Mg/Ca, fosfor, arteriyel kan gazı, laktat.
Nöro-renal: amonyak, saatlik idrar çıkışı, mental durum/West Haven evresi; amonyak yüksekliği serebral ödem riskiyle birlikte yorumlanır.
Kritik uyarı: asetaminofen/parasetamol düzeyi akut karaciğer yetmezliğinde ilk kanlarla birlikte hemen alınır; alım zamanı belirsizse düzey beklenirken NAC geciktirilmez.
Etiyoloji: HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, HCV RNA, HEV; HSV/CMV/EBV seçilmiş olguda.
Otoimmün/metabolik: ANA, ASMA, IgG; genç hastada serüloplazmin, idrar bakırı, Coombs negatif hemoliz ve ALP/bilirubin paterni.
Görüntüleme: Doppler USG ile hepatik/portal ven akımı, Budd-Chiari ve vasküler nedenler; odak bulgu varsa BT/MR klinik bağlama göre.
Etiyoloji / İlk Saatte Aranacaklar
İlaç-toksin: parasetamol en kritik dışlanması gereken nedendir; Amanita phalloides, fosfor, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler, statinler, NSAİİ, kemoterapi ve bitkisel ürünler sorgulanır.
Viral: HAV, HBV, HEV; immünsüpresyon, gebelik veya ağır sistemik tabloda HSV, CMV, EBV ve parvovirüs de düşünülür.
Vasküler/iskemik: şok, ağır kalp yetmezliği, hipoksik hepatit ve Budd-Chiari hızlı kötüleşme yapabilir.
Gebelik: HELLP, AFLP, preeklampsi ilişkili karaciğer rüptürü/hematom ve gebelik haftası obstetriyle birlikte değerlendirilir.
Diğer: Wilson, otoimmün hepatit, lenfoma/malign infiltrasyon ve HLH açıklanamayan AKY'de erken akla getirilir.
NAC / Spesifik Tedavi
NAC başla: parasetamol alımı kesin dışlanamıyorsa, çok yüksek aminotransferaz + görece düşük bilirubin paterni varsa veya alım zamanı belirsizse N-asetilsistein beklemeden başlanır.
IV NAC klasik erişkin rejim: toplam 300 mg/kg; 150 mg/kg 1 saatte, ardından 50 mg/kg 4 saatte, ardından 100 mg/kg 16 saatte verilir.
Hazırlama pratiği 41-100 kg: 150 mg/kg 200 mL dilüent içinde 1 saat; 50 mg/kg 500 mL içinde 4 saat; 100 mg/kg 1000 mL içinde 16 saat. D5W, %0.45 NaCl veya uygun steril dilüent kurum protokolüne göre seçilir.
Hazırlama pratiği 21-40 kg: 150 mg/kg 100 mL içinde 1 saat; 50 mg/kg 250 mL içinde 4 saat; 100 mg/kg 500 mL içinde 16 saat.
Hazırlama pratiği 5-20 kg veya sıvı kısıtı: hacim kilo ve yoğun bakım/toksikoloji protokolüne göre azaltılır; aşırı serbest su yükünden kaçınılır.
>100 kg: birçok ürün bilgisinde doz 15 g yükleme, 5 g ikinci doz, 10 g üçüncü doz şeklinde sınırlandırılır; lokal toksikoloji/zehir danışma protokolüyle doğrulanır.
21 saat sonunda: parasetamol saptanabilir, AST/ALT artıyor, INR yüksek, laktat/asidoz sürüyor veya klinik AKY devam ediyorsa NAC üçüncü torba hızında/uzman önerisiyle sürdürülür.
Non-parasetamol AKY: özellikle erken evre ensefalopatide NAC düşünülebilir; HBV'de potent nükleoz(t)id analoğu, HSV şüphesinde asiklovir, mantar/toksinde zehir danışma ve transplant merkezi aynı anda devrededir.
Nörolojik / Serebral Ödem
Alarm: evre III-IV ensefalopati, ajitasyon, pupilla değişikliği, hipertansiyon-bradikardi, nöbet, hızla yükselen amonyak veya renal yetmezlik serebral ödem açısından yüksek risklidir.
Amonyak: 150-200 µmol/L ve üzeri değerler intrakraniyal hipertansiyon riski için güçlü uyarıdır; sayı tek başına değil klinik gidişle yorumlanır.
Pozisyon: baş 15-30° yükseltilir, boyun venöz dönüşü bozacak basıdan kaçınılır, ağrılı/uyarıcı işlemler azaltılır.
Solunum: entübe hastada oksijenasyon korunur; PaCO2 genellikle 30-45 mmHg aralığında hedeflenir, kalıcı hiperventilasyon ve permissive hiperkapniden kaçınılır.
Sodyum/osmoterapi: yüksek riskli hastada Na hedefi yaklaşık 145-150 mmol/L olabilir; ICH bulgusunda mannitol veya hipertonik salin yoğun bakım/nöroloji protokolüyle verilir.
CRRT: renal yetmezlik, laktat/asidoz, hipervolemi veya amonyak kontrolü gerektiğinde intermittan diyalize göre daha stabil seçenek olarak tercih edilebilir.
Hemodinami / Solunum / Beslenme
Perfüzyon: erken intravasküler hacim restorasyonu organ yetmezliği riskini azaltabilir; sıvı yanıtı, MAP, laktat, idrar çıkışı ve akciğer ödemi birlikte izlenir.
Vazopressör: yeterli sıvıya rağmen hipotansiyon sürerse norepinefrin temelli vazopressör desteği yoğun bakımda planlanır; düşük kardiyak output veya sağ kalp yetmezliğinde inotrop ihtiyacı ayrıca değerlendirilir.
Solunum: ARDS gelişebilir; hipoksemi, aspirasyon riski ve ensefalopati nedeniyle erken entübasyon eşiği düşük tutulur.
GİS destek: bilinç bozukluğu olan hastada aspirasyon önlemiyle NG dekompresyon/enteral beslenme planlanabilir; stres ülseri profilaksisi kurum protokolüne göre verilir.
Koagülopati / Kan Ürünü
Temel prensip: AKY'de INR yüksekliği hem prognoz göstergesi hem de izlem parametresidir; aktif kanama veya girişim yoksa rutin FFP/TDP ile INR düzeltme önerilmez.
Kanama yoksa: koagülopati tek başına kan ürünü nedeni değildir; gereksiz hacim yükü, portal basınç artışı ve prognostik takibin maskelenmesi önlenir.
Girişim/aktif kanama: trombosit, fibrinojen/kriyopresipitat ve FFP/TDP hedefe yönelik verilir; varsa TEG/ROTEM gibi viskoelastik testlerle gereksiz transfüzyon azaltılır.
Kanama riski: spontan ağır kanama beklenenden daha az olabilir; ancak invaziv işlem, DIC, trombositopeni ve hipofibrinojenemi ayrı değerlendirilir.
Sepsis / Antimikrobiyal
Enfeksiyon: AKY'de enfeksiyon sık ve geç dönemde mortaliteyi artırır; ateş olmayabilir, bu nedenle klinik kötüleşme, hipotansiyon, lökosit değişikliği ve ensefalopati artışı dikkate alınır.
Kültür: kan, idrar, balgam/kateter ve odak kültürleri erken alınır; kültür beklenirken sepsis şüphesinde geniş spektrum antibiyotik geciktirilmez.
Profilaksi: tüm AKY hastasına rutin antibiyotik profilaksisi tartışmalıdır; refrakter hipotansiyon, SIRS/sepsis bulgusu veya ensefalopatide kötüleşme varsa ampirik tedavi düşünülür.
Antifungal: geniş antibiyotik kullanımı, immünsüpresyon, kateter, uzamış yoğun bakım veya antibiyotiğe yanıtsız kötüleşmede antifungal kapsama uzman görüşüyle eklenebilir.
Kılavuzdan Karar Noktaları
Akut karaciğer yetmezliği klinik tanımı pratikte INR ≥1.5 + hepatik ensefalopati + önceden bilinen siroz olmaması şeklinde ele alınır.
AASLD yaklaşımında transplant merkeziyle temas erken başlatılmalıdır; sevk kararı kötüleşme beklendikten sonra verilmemelidir.
Viral hepatit A-E serolojileri ve otoimmün testler ilk başvuruda gecikmeden istenmelidir.
Fulminan Wilson şüphesinde yalnız serüloplazmin beklenmez; çok yüksek bilirubin + görece düşük ALP ve bilirubin/ALP oranı klinik uyarı olarak değerlendirilir.
Parasetamol alımı kesin dışlanamıyorsa veya klinik/laboratuvar patern uyumluysa NAC geciktirilmeden başlanır.
Koagülopati AKY şiddet göstergesidir; aktif kanama veya girişim gereksinimi yoksa rutin plazma ile INR düzeltme tanısal/prognostik takibi maskeleyebilir.
Nakil Kriterleri
King's College kartı: parasetamol ve non-parasetamol AKY nakil kriterleri aşağıda aynı panelde hesaplanır; pozitiflik transplant merkezi/YBÜ kararını hızlandırır.
ALF tanımı: INR ≥1.5 + hepatik ensefalopati + önceden siroz olmaması; kriter negatifliği güvenli izlem anlamına gelmez, seri tekrar gerekir.
Erken sevk: INR ≥2, ensefalopati, laktat/asidoz, renal yetmezlik, hipoglisemi, amonyak yüksekliği, serebral ödem, Wilson/mantar/Budd-Chiari/gebelik ilişkili AKY varsa kriter beklenmez.
Nakil dışı kalma riski: kontrolsüz şok, kontrolsüz enfeksiyon veya serebral herniasyon gelişmeden transplant merkeziyle karar verilmelidir.
Yatış / Konsültasyon
Tüm AKY hastaları yoğun bakım ve transplant merkezi düzeyinde değerlendirilmelidir.
Hepatoloji/transplant cerrahisi, yoğun bakım, nefroloji, enfeksiyon, nöroloji ve toksikoloji/zehir danışma erken devreye alınır.
Gebelik ilişkili AKY'de obstetri-perinatoloji; Budd-Chiari şüphesinde girişimsel radyoloji/hematoloji; Wilson şüphesinde transplant merkezi gecikmeden aranır.
Nihai Konsültasyon Notu
INR ≥1.5 ve ensefalopati varlığı akut karaciğer yetmezliği kabul edilir; hasta yoğun bakım düzeyinde izlenmeli ve transplant merkeziyle erken temas kurulmalıdır.
İlk notta etiyolojiye yönelik zaman kritik tedaviler yazılmalıdır: parasetamol/bilinmeyen toksinde NAC, HSV şüphesinde asiklovir, mantar şüphesinde zehir danışma-silibinin/NAC yolu, gebelik/Wilson/AIH özel değerlendirme.
Hedefler: hipoglisemiyi önleme, serebral ödem ve aspirasyon riskini azaltma, enfeksiyon/AKI/asidoz kontrolü, gereksiz sedasyon ve gereksiz plazma ile INR maskelemesinden kaçınmadır.
King’s College, MELD, laktat, pH, kreatinin, INR trendi, ensefalopati evresi ve vazopressör/RRT ihtiyacı transplant kararının dinamik göstergeleri olarak seri izlenmelidir.
Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.
Başlıca Kaynaklar
- Sağlık & Bilim-2022: İç Hastalıkları Acilleri.
- AASLD Practice Guidance: Management of Acute Liver Failure. https://www.aasld.org/practice-guidelines/management-acute-liver-failure
- AASLD Liver Fellow Network: Defining and Managing Acute Liver Failure. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/back-basics/defining-and-managing-acute-liver-failure
- EASL Clinical Practice Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure, 2017. https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/LiverFailure-English-report.pdf
- Acetylcysteine Injection prescribing information, DailyMed. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=8cca4e4c-85a2-d575-e053-2995a90a6599&type=display
- King's College Criteria for acute liver failure prognostic assessment.
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görDiğer Acil Algoritmalar
Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.