Ana sayfa › Klinik Rehber › Akut Kolanjit
ACİL ALGORİTMA
Akut Kolanjit — Acil Yaklaşım
Tanım / Risk
Tanım: akut kolanjit, biliyer staz veya obstrüksiyon üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenmesiyle gelişen; sepsis, organ disfonksiyonu ve mortalite riski taşıyan acil tablodur.
Klasik klinik: Charcot triadı ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıktır; hipotansiyon veya bilinç değişikliği eklenirse Reynolds pentadı ve ağır seyir düşünülür.
Charcot triadı her hastada yoktur; yaşlı, immünsüprese veya steroid kullanan hastada ateş/sarılık belirgin olmayabilir, yalnız hipotansiyon veya genel durum bozulmasıyla gelebilir.
Sık nedenler: koledok taşı, benign biliyer darlık, malign biliyer obstrüksiyon, tıkalı biliyer stent, ERCP/PTBD sonrası inkomplet drenaj, biliyoenterik anastomoz, PSC, Mirizzi/Lemmel sendromu ve nadiren parazit veya pıhtıdır.
Mikrobiyoloji: E. coli, Klebsiella, Enterobacter ve Enterococcus sık etkenlerdir; hastane ilişkili, stentli veya direnç riski olan hastada ESBL/VRE olasılığı ayrıca düşünülür.
İlk 10 Dakika
ABC, vital bulgular, mental durum, idrar çıkışı ve laktat/sepsis riski aynı anda değerlendirilir; hipotansiyon, konfüzyon, oligüri veya hipoksi varsa Grade III kabul edilene kadar ağır seyir gibi yönetilir.
Kan kültürü mümkünse antibiyotik öncesi alınır; kültür almak antibiyotiği geciktirmemelidir.
İzotonik kristalloid ile hedefe yönelik IV hidrasyon başlanır; siroz, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği veya yaşlı hastada aşırı sıvı yükünden kaçınarak MAP, idrar çıkışı ve solunum durumu izlenir.
Ateş + kolestaz + sağ üst kadran ağrısı, hipotansiyon/bilinç değişikliği veya tıkalı stent öyküsü varsa endoskopi/girişimsel radyoloji ve yoğun bakım eşiği erken düşürülür.
Kaynak kontrolü gecikecekse hastanın drenaj yapabilen merkeze transfer gereksinimi ilk saat içinde değerlendirilir.
Kritik Tetkikler
Tam kan sayımı, nötrofil, CRP/prokalsitonin; TG18 için WBC <4.000 veya >10.000/mm³ ve CRP ≥1 mg/dL sistemik inflamasyonu destekler.
Kolestaz paneli: total/direkt bilirubin, ALP, GGT, AST/ALT; total bilirubin ≥2 mg/dL veya ALP/GGT/AST/ALT >1,5 × NÜS tanı kriterine girer.
Şiddet/takip: üre, kreatinin, elektrolitler, glukoz, INR/PT, albümin, arter kan gazı/laktat, trombosit ve idrar çıkışı.
Kan kültürü en az iki set alınır; ERCP/PTBD sırasında safra veya stent kültürü alınabiliyorsa antibiyotik daraltma için değerlidir.
Doğurganlık çağındaki kadında gebelik testi; gebe hastada antibiyotik ve görüntüleme seçimi fetal güvenlikle birlikte planlanır.
AST/ALT çok yüksekliği akut hepatit/iskemik hepatit düşündürse de ağır obstrüksiyon ve kolanjitte de belirgin transaminaz artışı görülebilir; patern klinikle birlikte yorumlanır.
Tokyo Guidelines 2018 (TG18) Tanı Kriterleri
A - Sistemik inflamasyon: ateş/titreme veya inflamatuvar yanıt; pratik eşikler ateş >38°C, WBC <4.000 veya >10.000/mm³ ya da CRP ≥1 mg/dL.
B - Kolestaz: sarılık veya karaciğer testlerinde kolestatik bozulma; total bilirubin ≥2 mg/dL ya da ALP/GGT/AST/ALT >1,5 × NÜS.
C - Görüntüleme: safra yolu dilatasyonu veya etiyoloji bulgusu; taş, darlık, stent, malign obstrüksiyon ya da biliyer drenaj sorunu.
Şüpheli akut kolanjit: A + B veya A + C.
Kesin akut kolanjit: A + B + C.
Tanı klinik olarak güçlü ve hasta septikse görüntüleme tamamlanmadan resüsitasyon ve antibiyotik başlanır; drenaj kararı geciktirilmez.
Tokyo Guidelines 2018 (TG18) Şiddet / Grade
Grade III - ağır: en az bir organ disfonksiyonu vardır; vazopressör gereksinimi, bilinç değişikliği, PaO2/FiO2 <300, kreatinin >2 mg/dL/oligüri, INR >1,5 veya trombosit <100.000/mm³.
Grade II - orta: organ disfonksiyonu yoktur ancak en az iki kriter vardır: WBC >12.000 veya <4.000/mm³, ateş ≥39°C, yaş ≥75, total bilirubin ≥5 mg/dL, albümin <0,7 × alt normal sınır.
Grade I - hafif: Grade II veya Grade III kriterlerini karşılamaz ve çoğu hasta antibiyotik + destek tedavisine yanıt verir.
Grade I yanıtsız, koledok taşı/tıkalı stent şüphesi olan veya 24 saatte klinik gerileme göstermeyen hasta drenaj yapabilen merkeze yönlendirilir.
Görüntüleme / ERCP Kararı
İlk görüntüleme çoğu hastada USG'dir; safra yolu dilatasyonu, koledok taşı, safra kesesi taşı ve alternatif sağ üst kadran patolojileri aranır.
USG negatif ama klinik güçlü ise kontrastlı BT; USG/BT tanısız kalırsa MRCP veya uygun merkezde EUS ile taş/darlık aranır.
Charcot triadı, belirgin kolestaz ve drenaj gereksinimi netse ERCP tanısal değil terapötik işlem olarak erkenden planlanır.
Gebelikte veya ERCP riski yüksek, karaciğer testleri normal ve taş olasılığı belirsiz hastada EUS/MRCP ile gereksiz ERCP azaltılabilir.
MRCP/EUS/ERCP negatifse akut hepatit, pankreatit, kolesistit, karaciğer absesi, piyelonefrit, sepsis odağı ve diğer akut batın nedenleri tekrar gözden geçirilir.
Antibiyotik Dozları
Düşük riskli toplum kökenli olgu: seftriakson 2 g IV günde 1 + metronidazol 500 mg IV/PO 8 saatte 1; alternatif olarak sefotaksim 2 g IV 8 saatte 1 + metronidazol kullanılabilir.
Düşük riskli toplum kökenli olgu: piperasilin-tazobaktam 3,375 g IV 6 saatte 1 tek ajan seçeneğidir; lokal direnç ve böbrek fonksiyonuna göre ayarlanır.
Florokinolon seçeneği: siprofloksasin 400 mg IV 12 saatte 1 veya 500 mg PO 12 saatte 1 + metronidazol; lokal kinolon direnci yüksekse tercih edilmez.
Yüksek risk, ağır sepsis, immünsüpresyon, malign obstrüksiyon, stent veya sağlık bakımı ilişkili olgu: piperasilin-tazobaktam 4,5 g IV 6 saatte 1, sefepim 2 g IV 8 saatte 1 + metronidazol veya meropenem 1 g IV 8 saatte 1 düşünülür.
Enterococcus riski: postoperatif biliyer enfeksiyon, biliyer stent/manipülasyon, immünsüpresyon veya sağlık bakımı ilişkili tabloda ampisilin 2 g IV 4 saatte 1 ya da vankomisin 15-20 mg/kg IV 8-12 saatte 1 eklenmesi enfeksiyon hastalıkları görüşüyle değerlendirilir.
VRE riski: önceki VRE kolonizasyonu/enfeksiyonu veya yüksek riskli transplant hastasında linezolid/daptomisin gibi seçenekler kültür ve enfeksiyon hastalıkları ile bireyselleştirilir.
Süre: kaynak kontrolü sağlandıktan ve klinik yanıt alındıktan sonra çoğu olguda 4-7 gün yeterlidir; bakteremi, apse, yetersiz drenaj veya dirençli etken varsa süre kültüre ve odağa göre uzatılır.
Drenaj Zamanı / Kaynak Kontrolü
Tüm akut kolanjit hastalarında yatış ve yakın izlem düşünülür; antibiyotik tek başına kaynak kontrolünün yerine geçmez.
Grade I: destek + antibiyotikle yanıt izlenebilir; koledok taşı, tıkalı stent veya 24 saat içinde klinik yanıt yoksa biliyer drenaj planlanır.
Grade II: erken biliyer drenaj gerekir; genellikle ilk 24-48 saat içinde ERCP/PTBD/EUS-drenaj planlanır.
Grade III: hava yolu, dolaşım, oksijenasyon ve vazopressör gereksinimi stabilize edilir; ardından biliyer drenaj mümkün olan en erken zamanda, tercihen ilk 24 saat içinde yapılır.
Drenaj veya yoğun bakım imkanı olmayan merkezde Grade II-III hasta, ayrıca 24 saatte yanıt vermeyen Grade I hasta drenaj yapabilen merkeze transfer edilir.
Drenaj Yolu / İşlem İnce Ayarı
ERCP ilk tercih edilen kaynak kontrol yoludur; sfinkterotomi, taş çıkarma, balon süpürme, nazobiliyer dren veya biliyer stent aynı seansta klinik duruma göre seçilir.
Septik veya pürülan kolanjitte ERCP sırasında önce safra/püy aspirasyonu ile dekompresyon yapılması bakteriyemi yükünü azaltabilir; taş temizliği stabiliteye göre aynı seansta veya aşamalı yapılır.
Koagülopati, büyük/çoklu taş, kritik hasta veya tam taş temizliği yapılamayan olguda geçici stent ya da nazobiliyer drenaj güvenli köprü olabilir.
ERCP başarısız veya anatomi uygun değilse EUS-kılavuzlu biliyer drenaj deneyimli merkezde; Roux-en-Y, Whipple, duodenal obstrüksiyon veya endoskopik erişim yoksa PTK/PTBD değerlendirilir.
Safra kesesi yerinde ve kistik kanal açık seçilmiş yüksek riskli hastada perkütan kolesistostomi geçici dekompresyon seçeneği olabilir.
Cerrahi dekompresyon artık nadirdir; endoskopik/perkütan yöntem başarısız, perforasyon/komplikasyon veya eşlik eden cerrahi patoloji varsa düşünülür.
Ayırıcı Tanı / Özel Durum
Ayırıcı tanı: akut kolesistit, safra kaçağı, akut pankreatit, karaciğer absesi, akut hepatit, siroz dekompansasyonu, septik şok odağı, sağ divertikülit, sağ piyelonefrit ve diğer akut batın nedenleri.
Gebelik: tedavi prensibi aynıdır; fetal güvenli antibiyotik, radyasyondan kaçınma, MRCP/EUS seçimi ve ERCP gerekiyorsa kurşun koruma/minimal floroskopi ile plan yapılır.
Malign obstrüksiyon: beklenen sağkalım, stent tıkanma riski ve tekrar ERCP olasılığına göre plastik/metal stent seçimi ayrıca planlanır.
Atak kontrolünden sonra taş etiyolojisinde elektif kolesistektomi ve koledok temizliği; benign darlıkta dilatasyon/stent/cerrahi; malignitede onkoloji-cerrahi planı yapılır.
Yatış / Konsültasyon
Yatış: akut kolanjit tanısı alan hastada antibiyotik, sıvı dengesi, kültür sonucu ve drenaj zamanı nedeniyle yatış eşiği düşük tutulur.
Yoğun bakım: Grade III, laktat yüksekliği, vazopressör ihtiyacı, hipoksi, konfüzyon, oligüri veya çoklu komorbiditede erken değerlendirilir.
Konsültasyon: terapötik ERCP için endoskopi, ERCP başarısız/olanaksızsa girişimsel radyoloji veya EUS-deneyimli merkez, malignite/cerrahi neden varsa cerrahi-onkoloji ekibi.
Nihai Konsültasyon Notu
Ateş/sepsis + kolestaz + biliyer dilatasyon/obstrüksiyon bulguları akut kolanjit ile uyumludur; antibiyotik ve resüsitasyon tanı kesinleşmesini beklemeden başlatılmalıdır.
TG18 şiddeti notta belirtilmelidir: Grade III organ disfonksiyonu, Grade II erken drenaj gereksinimi, Grade I ise yakın yanıt izlemi anlamına gelir.
Grade II-III, septik şok, laktat yüksekliği, bilirubin progresyonu veya klinik kötüleşmede ERCP/perkütan drenaj kaynak kontrolü olarak acil planlanmalıdır.
Taş, stent tıkanması, malign darlık veya cerrahi anatomi varsa drenaj yolu ve zamanlaması endoskopi-girişimsel radyoloji-cerrahi ile aynı notta netleştirilmelidir.
Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.
Başlıca Kaynaklar
- Sağlık & Bilim-2022: İç Hastalıkları Acilleri, Akut Kolanjit bölümü.
- Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis.
- Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis.
- Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis.
- ASGE guideline on the management of cholangitis, 2021.
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görDiğer Acil Algoritmalar
Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.