Ana sayfa › Klinik Rehber › İmmünoterapi İlişkili Ağır Enterokolit / Hepatit

ACİL ALGORİTMA

İmmünoterapi İlişkili Ağır Enterokolit / Hepatit — Acil Yaklaşım

Hasta başı karar akışı · Son içerik güncellemesi: Mayıs 2026 · Kanıt tabanı

Hastalık Tanımı / Sorumlu İlaçlar

Tanım: immün kontrol noktası inhibitörleriyle ortaya çıkan, bağırsak ve/veya karaciğerde T-hücre aracılı inflamatuvar toksisite tablosudur; enfeksiyon, tümör progresyonu ve klasik DILI dışlandıktan sonra tanı güçlenir.

Enterokolit: ishal, karın ağrısı, acil dışkılama, mukus/kan, ateş, ileus, toksik megakolon veya perforasyona kadar ilerleyebilir; kolit olmadan ileit, gastrit veya duodenit de görülebilir.

Hepatit: çoğu zaman asemptomatik AST/ALT yüksekliğiyle başlar; hepatoselüler, kolestatik veya mikst patern gösterebilir. ALP/GGT-bilirubin baskınsa immün ilişkili kolanjit ve biliyer obstrüksiyon ayırımı gerekir.

Zamanlama: en sık tedavinin ilk haftaları-ayları içinde görülür; ancak immünoterapi kesildikten sonra da gecikmiş toksisite gelişebilir.

Pratik ilke: malign hastada yeni ishal ve karaciğer hasarı aynı anda görüldüğünde tabloyu yalnız enfeksiyon, yalnız progresyon veya yalnız ilaç toksisitesi diye daraltmadan immünoterapi ilişkili enterokolit/hepatit akılda tutulur.

CTLA-4 inhibitörü: ipilimumab; enterokolit riski PD-1/PD-L1 monoterapilerine göre daha belirgindir.

PD-1 inhibitörleri: nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, dostarlimab gibi ajanlar.

PD-L1 inhibitörleri: atezolizumab, durvalumab, avelumab gibi ajanlar.

Kombinasyon tedavileri: ipilimumab + nivolumab gibi çift immünoterapi rejimleri ve immünoterapinin kemoterapi, VEGF/TKI veya diğer hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonları toksisiteyi ve ayırıcı tanıyı karmaşıklaştırabilir.

İlaç öyküsü yazılırken yalnız ilacın adı değil; son doz tarihi, kaçıncı kür olduğu, kombinasyon kullanımı, önceki irAE öyküsü, steroid/antibiyotik/PPI/NSAİİ kullanımı ve altta yatan İBH veya karaciğer hastalığı da kaydedilir.

İlk 10 Dakika

İmmün kontrol noktası inhibitörü kullanan malign hastada yeni ishal, kan/mukus, karın ağrısı, ateş, kusma, sarılık veya karaciğer testi yüksekliği varsa immün ilişkili enterokolit/hepatit düşünülür.

İlaç adını ve son doz tarihini yaz: ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, atezolizumab, durvalumab, avelumab veya kombinasyon tedavisi.

Bazal dışkı sayısını öğren; günde ≥7 artış, kanlı ishal, şiddetli/persistan ağrı, ateş, ileus, peritonit, dehidratasyon veya hipotansiyon ağır enterokolit kabul edilir.

AST/ALT >5 x NÜS, bilirubin >3 x NÜS, INR yüksekliği, sarılık, ensefalopati veya asit gelişimi ağır immün hepatit/karaciğer yetmezliği alarmıdır.

İmmünoterapiyi geçici olarak durdur; onkolojiye aynı gün haber ver. Şok, sepsis, perforasyon, megakolon veya karaciğer yetmezliği bulgusunda yoğun bakım eşiği düşüktür.

Kritik Tetkikler

Kan: TKS, CRP/ESR, Na/K/Mg, üre-kreatinin, albümin, AST/ALT, ALP/GGT, total-direkt bilirubin, INR/PT; karın ağrısı varsa amilaz/lipaz ekle.

Dışkı: C. difficile toksin/PCR, dışkı kültürü veya patojen PCR paneli; risk varsa parazit, CMV ve fırsatçı enfeksiyon değerlendirmesi.

Fekal kalprotektin veya laktoferrin grade 2 ve üzeri ishalde inflamatuvar yük ve endoskopi ihtiyacını belirlemede yardımcıdır.

Ağrı, ateş, kanama, ileus, peritonit, perforasyon veya megakolon şüphesinde abdomen-pelvis BT çek; yalnız hafif ishal için rutin BT gerekmeyebilir.

Kolestaz/bilirubin yüksekliğinde USG ile başla; obstrüksiyon veya immün kolanjit sorusu varsa MRCP/EUS düşün.

Biyolojik/ikinci basamak immünsüpresyon olasılığı varsa HBV serolojisi, HCV, HIV ve latent TB taramasını gönder; acil tedavi kararı klinik riskle birlikte verilir.

CTCAE / Risk Derecesi

CTCAE grade 1 ishal: bazale göre <4/gün dışkı artışı; genellikle yakın izlem ve destek tedavisi.

CTCAE grade 2 ishal: bazale göre 4-6/gün artış veya günlük yaşamı kısıtlama; immünoterapi tutulur, enfeksiyon dışlanır, steroid gereksinimi değerlendirilir.

CTCAE grade 3-4 ishal/kolit: ≥7/gün artış, yatış ihtiyacı, şiddetli ağrı, ateş, ileus, peritonit veya yaşamı tehdit eden tablo; yatış ve IV steroid yaklaşımı gerekir.

Hepatit grade 1: AST/ALT 1-3 x NÜS veya bilirubin 1-1.5 x NÜS; grade 2: AST/ALT >3-5 x NÜS veya bilirubin >1.5-3 x NÜS.

Hepatit grade 3: AST/ALT >5-20 x NÜS veya bilirubin >3-10 x NÜS; grade 4: AST/ALT >20 x NÜS, bilirubin >10 x NÜS veya hepatik dekompansasyon.

Enterokolit Tedavisi

Grade 1: hidrasyon, oral alım, elektrolit düzeltme ve yakın takip; enfeksiyon/peritonit yoksa kısa süreli semptomatik tedavi düşünülebilir.

Grade 2: immünoterapiyi tut; prednizon/metilprednizolon 0.5-1 mg/kg/gün düşün. Yanıt, dışkı sayısı ve sistemik bulgularla 48-72 saatte değerlendirilir.

Grade 3-4: yatış, IV sıvı-elektrolit, metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün, perforasyon/megakolon-sepsis dışlama ve erken gastroenteroloji-onkoloji yönetimi gerekir.

Steroid yanıtsızlığı: 48-72 saat içinde belirgin klinik düzelme yoksa infliksimab 5 mg/kg veya vedolizumab 300 mg düşünülür; aktif ciddi enfeksiyon/perforasyon varsa biyolojik verilmez.

Bulgular düzelince steroid azaltımı genellikle 4-6 haftaya yayılır; erken kesme relaps riskini artırabilir.

Hepatit Tedavisi

Grade 1: immünoterapi çoğu olguda sürdürülebilir; karaciğer testleri haftada 1-2 kez izlenir, hepatotoksik ilaçlar azaltılır.

Grade 2: immünoterapiyi tut; alternatif nedenleri dışla, karaciğer testlerini sıklaştır. Semptomatik, yükselen veya persistan tabloda prednizon/metilprednizolon 0.5-1 mg/kg/gün düşün.

Grade 3: immünoterapiyi kes; acil hepatoloji/gastroenteroloji görüşü al, metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün başla.

Grade 4 veya dekompansasyon: yatış/yoğun bakım, karaciğer yetmezliği deneyimi olan merkez ve metilprednizolon 2 mg/kg/gün yaklaşımı gerekir.

Steroid yanıtsızlığı: 3-5 günde AST/ALT-bilirubin/INR veya klinikte düzelme yoksa mikofenolat mofetil 500-1000 mg 2x1 hepatoloji-onkolojiyle düşünülür.

İmmün hepatitte infliksimab tercih edilmez; eşlik eden ağır kolit varsa vedolizumab gibi bağırsak seçici yaklaşım ve hepatit için ayrı immünsüpresyon multidisipliner planlanır.

Dışlanacaklar

Enterokolitte: C. difficile, bakteriyel/viral/paraziter enfeksiyon, CMV, nötropenik enterokolit, iskemik kolit, İBH alevlenmesi, radyasyon koliti, laksatif/ilaç ilişkili ishal.

Hepatitte: viral hepatit, HBV reaktivasyonu, parasetamol/toksin, diğer DILI, alkol, otoimmün hepatit, sepsis/iskemik hepatit, biliyer obstrüksiyon, karaciğer metastazı ve immün ilişkili kolanjit.

Karın ağrısı belirginse perforasyon, toksik megakolon, obstrüksiyon ve pankreatit eş zamanlı dışlanır.

Yatış / Konsültasyon

Grade 3-4 enterokolit/hepatit, kanlı ishal, ateş, dehidratasyon, ciddi elektrolit bozukluğu, peritonit/ileus, perforasyon/megakolon şüphesi veya bilirubin-INR yüksekliği varsa yatır.

Onkoloji, gastroenteroloji ve hepatoloji aynı gün dahil edilir; sepsis, perforasyon, megakolon veya akut karaciğer yetmezliği varsa yoğun bakım ve cerrahi/nakil merkezi değerlendirilir.

İmmünoterapinin yeniden başlanması grade 1'e gerileme, steroid ihtiyacının azalması, malignite yararı ve nüks riski birlikte tartışılarak yapılır; grade 4 toksisitede genellikle kalıcı kesme gerekir.

Nihai Konsültasyon Notu

İmmün kontrol noktası inhibitörü kullanımı sonrası gelişen ishal/kolit ve/veya karaciğer test bozukluğu immün ilişkili enterokolit/hepatit açısından değerlendirildi. CTCAE derecesi dışkı sayısı, sistemik bulgular ve karaciğer testlerine göre belirlenmelidir.

C. difficile ve dışkı patojen testleri, inflamasyon belirteçleri, karaciğer testleri-INR ve gerekli görüntüleme planlandı; enfeksiyon, biliyer obstrüksiyon, metastaz, DILI ve sepsis ayırıcı tanıda dışlanmalıdır.

Orta-ağır tabloda immünoterapinin onkolojiyle görüşülerek tutulması/kesilmesi, uygun doz sistemik steroid başlanması ve 48-72 saat içinde yanıt değerlendirilmesi önerilir. Enterokolit steroid yanıtsızsa infliksimab/vedolizumab; hepatit steroid yanıtsızsa mikofenolat mofetil hepatoloji-onkoloji ile değerlendirilmelidir.

Hasta özelindeki malignite yanıtı, enfeksiyon riski, immünsüpresyon kontrendikasyonları, karaciğer rezervi ve yeniden immünoterapi kararı ilgili hekimler tarafından birlikte gözden geçirilmelidir.

Başlıca Kaynaklar

• AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Immune Checkpoint Inhibitor Colitis and Hepatitis: Expert Review, Gastroenterology 2021. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.08.063
• ASCO Guideline Update: Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy, Journal of Clinical Oncology 2021. https://doi.org/10.1200/JCO.21.01440
• SITC Clinical Practice Guideline on Immune Checkpoint Inhibitor-related Adverse Events. https://jitc.bmj.com/content/9/6/e002435
• Kullanıcı tarafından sağlanan immünoterapi ilişkili gastrointestinal ve hepatik advers olay metni.

Tam kanıt tabanı için kaynakça sayfasına bakın. CNS Gastro adı geçen kuruluşlarla bağlantılı değildir; adlar yalnızca atıf amaçlıdır.

Diğer Acil Algoritmalar

• Üst Gastrointestinal Kanama
• Varis Kanaması
• Alt Gastrointestinal Kanama
• GİS Kanama - Endoskopi Zamanlaması
• Hepatik Ensefalopati
• Hepatorenal Sendrom - Akut Böbrek Hasarı (HRS-AKI)
• İskemik Hepatit / Hipoksik Hepatopati
• Gebelikte Akut Karaciğer Hastalıkları