Ana sayfa › Klinik Rehber › İntestinal İskemi / Mezenter İskemi
ACİL ALGORİTMA
İntestinal İskemi / Mezenter İskemi — Acil Yaklaşım
Tanım / Fenotip
Tanım: akut mezenter iskemi; bağırsak kan akımının azalması veya durması sonucu gelişen, gecikirse barsak nekrozu ve sepsise ilerleyen yaşamı tehdit eden tablodur.
Dört ana fenotip: akut mezenter arter embolisi, akut mezenter arter trombozu, NOMI (non-oklüziv mezenter iskemi) ve MVT (mezenterik ven trombozu).
Kronik ipucu: yemek sonrası karın ağrısı, yemekten kaçınma ve kilo kaybı varsa akut arter trombozu veya akut-kronik mezenter iskemi zemini düşünülür.
Gastroenteroloji açısından kritik nokta: ağrı-görüntüleme-laktat üçlüsünden biri eksik diye tanı ertelenmez; şüphe varsa cerrahi/damar/girişimsel ekip aynı anda devreye girer.
İlk 10 Dakika
Kırmızı alarm: fizik muayeneye göre orantısız, ani ve şiddetli karın ağrısı AMI dışlanana kadar mezenter iskemi kabul edilir.
Peritonit, defans/rebound, sepsis, şok, laktat/asidoz, hematokezya, portal ven gazı veya pnömatozis varsa cerrahi karar görüntülemeyi beklemeyebilir.
NPO: oral alım kesilir; iki geniş damar yolu, oksijen, monitörizasyon, analjezi, kristalloid resüsitasyon ve NG dekompresyon başlatılır.
Eş zamanlı çağrı: genel cerrahi, damar cerrahisi/girişimsel radyoloji, yoğun bakım ve gastroenteroloji aynı erken fazda bilgilendirilir.
Tanı gecikmesi mortaliteyi hızla artırır; kreatinin yüksekliği veya erken normal laktat CTA kararını geciktirmemelidir.
Kritik Tetkikler
Laboratuvar: TKS, elektrolitler, üre/kreatinin, karaciğer testleri, amilaz/lipaz, koagülasyon, kan gazı, laktat, D-dimer ve kan grubu/cross-match.
EKG: AF, yeni iskemi, düşük debi veya emboli kaynağı ipucu için erken çekilir; ekokardiyografi kaynak araştırmasında düşünülür.
Görüntüleme: şüphede gecikmeden bifazik CTA; prekontrast + arteriyel faz + portal/venöz faz istenir.
Oral kontrast: akut mezenter iskemi şüphesinde oral kontrast verilmez; barsak duvar kontrastlanmasını geciktirir ve tanıyı maskeleyebilir.
CTA bulguları: SMA/SMV trombüsü, emboli, barsak duvar kontrastlanma kaybı, barsak dilatasyonu/kalınlaşması, pnömatozis, portal ven gazı, serbest sıvı/hava ve organ embolileri aranır.
NOMI: CTA'da belirgin oklüzyon olmadan barsak iskemisi/free sıvı olabilir; yoğun bakım hastasında negatif muayene tanıyı dışlamaz.
Fenotip Ayrımı
Arter embolisi: ani başlangıç, çok şiddetli ağrı, AF/kapak hastalığı/MI/endokardit/aort ateromu öyküsü ve başka arter yatağı embolileri düşündürür.
Arter trombozu: ateroskleroz, sigara, periferik arter hastalığı ve öncesinde postprandiyal ağrı-yemek korkusu-kilo kaybı öyküsü tipiktir.
NOMI: şok, kalp yetmezliği, sepsis, diyaliz, kardiyak cerrahi, yüksek doz vazopressör, digoksin/kokain/metamfetamin ve ağır hipovolemi zemininde gelişir.
MVT: daha sinsi saatler-günler süren ağrı, bulantı-kusma, distansiyon, gizli/açık GİS kanama; pankreatit, divertikülit, İBH, siroz/portal HT, malignite, trombofili ve geçirilmiş DVT sorgulanır.
Kronik mezenter iskemi: epigastrik/periumblikal postprandiyal ağrı, yağlı yemekle artış, gıda korkusu ve kilo kaybı varsa akut atak sonrası revaskülarizasyon planı açısından not edilir.
İlaç Dozları / İlk Tedavi
Antibiyotik: AMI şüphesinde geniş spektrum antibiyotik erken başlanır; barsak mukozası bozulduğu için bakteriyel translokasyon ve sepsis riski yüksektir.
Örnek rejim 1: piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV 6-8 saatte bir; böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlanır.
Örnek rejim 2: seftriakson 2 g IV/gün + metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir; lokal direnç ve klinik ağırlığa göre seçilir.
Ağır sepsis/ESBL riski: meropenem 1 g IV 8 saatte bir gibi karbapenem seçeneği enfeksiyon/yoğun bakım protokolüyle değerlendirilir.
Antikoagülasyon: kontrendikasyon yoksa UFH tercih edilir; örnek VTE protokolü 80 Ü/kg IV bolus, ardından 18 Ü/kg/saat infüzyon ve aPTT/anti-Xa ile titrasyon şeklindedir.
Neden UFH: akut böbrek hasarı, cerrahi olasılığı ve hızlı geri çevrilebilirlik nedeniyle AMI'de pratik üstünlük sağlar.
Analjezi: opioid dahil yeterli ağrı kontrolü verilir; ağrının baskılanması cerrahi değerlendirmeyi geciktirmemelidir.
Vazopressör: gerekiyorsa kullanılır ama mezenter perfüzyonu açısından en düşük etkili doz hedeflenir; hipovolemi düzeltilmeden vazopressör artırmaktan kaçınılır.
Tedavi / Karar
Peritonit/nekroz/perforasyon: acil laparotomi ile barsak canlılığı değerlendirilir, nekrotik segment rezeke edilir ve mümkünse revaskülarizasyon sağlanır.
Arter embolisi: uygun merkezde endovasküler trombektomi/tromboliz veya açık embolektomi; barsak canlılığı şüphesinde cerrahi önceliklidir.
Arter trombozu: proksimal SMA/çölyak aterosklerotik lezyonda endovasküler stent/anjiyoplasti veya açık bypass/endarterektomi seçilir; karar anatomi ve ekip erişimine bağlıdır.
NOMI: altta yatan düşük akım nedeni düzeltilir, volüm-kardiyak output optimize edilir, vazokonstriktör yükü azaltılır; seçilmiş olguda kateterle papaverin/prostaglandin gibi vazodilatör tedavi girişimsel ekiple düşünülür.
MVT: peritonit yoksa temel tedavi antikoagülasyondur; yayılım/klinik kötüleşme varsa kateter tromboliz/trombektomi ve nekroz-perforasyonda cerrahi değerlendirilir.
Second-look: sınırda canlı barsak, geniş rezeksiyon veya hasar kontrol cerrahisi sonrası 24-48 saat içinde ikinci bakı planı not edilir.
Kılavuzdan Karar Noktaları
Kılavuz notu: aşağıdaki karar noktaları WSES 2022 akut mezenter iskemi önerilerinden özetlenmiştir.
Şiddetli ve muayeneyle orantısız karın ağrısı, aksi kanıtlanana kadar AMI kabul edilmelidir.
AMI şüphesinde CTA gecikmeden yapılmalıdır; oral kontrast önerilmez ve akut böbrek hasarı tek başına CTA'yı geciktirmemelidir.
Laboratuvar testleri tanıyı dışlatmaz; laktat, lökositoz ve D-dimer yardımcıdır ama klinik/CTA yerine geçmez.
Sıvı resüsitasyonu, elektrolit-asit baz düzeltilmesi, NG dekompresyon ve geniş spektrum antibiyotik hemen başlatılır.
Peritonit varsa cerrahi geciktirilmez; arteriyel oklüzyonda uygun uzmanlık varsa endovasküler revaskülarizasyon primer seçenek olabilir.
MVT ve NOMI'de tam doz antikoagülasyon başlatılır; UFH akut böbrek hasarı ve cerrahi olasılığında yönetilebilirliği nedeniyle uygundur.
Yatış / Konsültasyon
Şüpheli intestinal iskemi ayaktan izlenmez; acil servis, genel cerrahi, damar cerrahisi/girişimsel radyoloji, gastroenteroloji ve yoğun bakım koordinasyonu gerekir.
Laktat/asidoz, sepsis, vazopressör ihtiyacı, organ yetmezliği, peritonit, pnömatozis/portal ven gazı veya kontrastlanma kaybı varsa yoğun bakım düzeyi gerekir.
Revaskülarizasyon veya acil cerrahi imkanı yoksa görüntüleme ve resüsitasyonla birlikte hızlı ileri merkez sevki planlanır.
MVT sonrası hematoloji/trombofili-malignite değerlendirmesi; arteriyel olay sonrası AF/ateroskleroz/kardiyak emboli kaynağı değerlendirmesi planlanır.
Takip / Sekonder Önleme
Revaskülarizasyon sonrası stent/bypass açıklığı için damar cerrahisi protokolüne göre görüntüleme takibi yapılır.
MVT'de provokasyon yoksa veya trombofili/malignite varsa antikoagülasyon süresi uzatılabilir; provokasyonlu olguda genellikle en az 3-6 ay tedavi düşünülür.
Kronik mezenter iskemi zemininde sigara bırakma, statin/antiplatelet, beslenme desteği ve elektif revaskülarizasyon planı yapılır.
Barsak rezeksiyonu sonrası kısa barsak, beslenme, sıvı-elektrolit ve enfeksiyon komplikasyonları açısından izlem gerekir.
Nihai Konsültasyon Notu
Şiddetli karın ağrısı, AF/ateroskleroz/kalp yetmezliği, vazopressör kullanımı, hipotansiyon veya laktat/asidoz varsa akut mezenter iskemi dışlanana kadar acil kabul edilmelidir.
Laktat normalliği erken dönemde iskemiyi dışlamaz; klinik şüphe varsa kontrastlı BT anjiyografi geciktirilmemelidir.
İlk tedavi NPO, sıvı-resüsitasyon, geniş spektrum antibiyotik, analjezi, mekanizmaya göre antikoagülasyon uygunluğu ve cerrahi-damar cerrahisi/girişimsel radyoloji eş zamanlı değerlendirmesidir.
Peritonit, pnömatozis, portal ven gazı, asidoz, şok veya organ yetmezliği varsa revaskülarizasyon ve/veya laparotomi kararı saatler içinde verilmelidir.
Bu not karar desteği içindir; hasta özelindeki vital bulgular, komorbiditeler, ilaçlar, gebelik durumu, böbrek/karaciğer fonksiyonu ve kurum protokolü hekim tarafından ayrıca gözden geçirilir.
Başlıca Kaynaklar
- Sağlık & Bilim-2022: İç Hastalıkları Acilleri.
- World Society of Emergency Surgery (WSES) 2022: Acute mesenteric ischemia updated guidelines. https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-022-00443-x
- European Society of Vascular Surgery (ESVS) 2017: Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins. https://esvs.org/wp-content/uploads/2015/12/Disease-of-Mesenteric-Arteries-and-Veins-2017.pdf
- ESTES Guidelines: Acute mesenteric ischaemia, 2016.
Bu başlığın tamamı — skorlar, hesaplayıcılar ve dinamik semptom motoruyla — uygulamada.
Çevrimdışı çalışır; nöbette internetsiz erişilir. Ücretsiz başlayın, dilediğinizde Pro'ya geçin.
Uygulamada aç Planları görDiğer Acil Algoritmalar
Bu sayfa hekimler ve sağlık profesyonelleri için hazırlanmış bir klinik karar destek özetidir; hasta bilgilendirmesi veya tedavi önerisi değildir ve hekimin klinik değerlendirmesinin yerine geçmez.
Ana sayfa · Klinik Rehber · Kaynakça · Gizlilik · info@cns-gastro.com
© NAVMED AI LIMITED — CNS Gastro. İçerik güncellemesi: Mayıs 2026.